Le système scolaire public ici a dû se démener en 2018 lorsque l’hôpital local, nouvellement acheté, a été converti en une entité à but non lucratif exonérée d’impôt.
Le rachat par Tower Health signifiait que l’hôpital de Pottstown de 219 lits n’avait plus à payer d’impôts fédéraux et étatiques. Il n’avait également plus à payer de taxes foncières locales, retirant plus de 900 000 $ par an au district scolaire de Pottstown déjà sous-financé, ont déclaré les responsables de l’école.
Le district, à environ une heure de route de Philadelphie, n’avait d’autre choix que de réduire ses dépenses. Il a supprimé les postes d’aide-enseignant et éliminé les cours de langues étrangères au collège.
« Nous avons moins de programmes d’études, moins d’entraîneurs, moins de transport », a déclaré le surintendant Stephen Rodriguez.
Le système scolaire a fait appel du nouveau statut à but non lucratif de l’hôpital de Pottstown, et plus tôt cette année, un tribunal d’État a annulé l’allégement fiscal de l’établissement. Il a cité la rémunération « époustouflante » de plusieurs dirigeants de Tower Health comme contraire à la façon dont la loi de Pennsylvanie définit un organisme de bienfaisance.
La décision du tribunal, dont Tower Health fait appel, a stupéfié l’industrie hospitalière à but non lucratif, qui comprend environ 3 000 hôpitaux non gouvernementaux exonérés d’impôt dans tout le pays.
« La décision a envoyé un coup de semonce à tous les hôpitaux à but non lucratif, soulignant que leurs exonérations fiscales nationales et locales, qui sont souvent supérieures à leurs exonérations fiscales fédérales, peuvent être contestées par les tribunaux nationaux et locaux », a déclaré Ge Bai, un expert en politique de santé. à l’Université Johns Hopkins.
L’affaire Pottstown reflète l’examen de plus en plus minutieux du montant dépensé par les hôpitaux à but non lucratif du pays – et sur quoi – pour justifier des milliards d’allégements fiscaux au niveau des États et du gouvernement fédéral. En échange de ces économies, les hôpitaux sont censés fournir des avantages communautaires, comme des soins à ceux qui ne peuvent pas se le permettre et des examens de santé gratuits.
Plus d’une douzaine d’États ont envisagé ou adopté une législation pour mieux définir les soins caritatifs, pour accroître la transparence sur les avantages offerts par les hôpitaux ou, dans certains cas, pour fixer des seuils financiers minimaux pour l’aide caritative à leurs communautés.
L’intérêt croissant pour le fonctionnement des hôpitaux exonérés d’impôt – de la part des législateurs, du public et des médias – a coïncidé avec une augmentation obstinée de la dette médicale des consommateurs. KFF Health News a rapporté l’année dernière que plus de 100 millions d’Américains sont aux prises avec des factures médicales qu’ils ne peuvent pas payer, et a documenté des pratiques agressives de recouvrement des factures par les hôpitaux, dont beaucoup sont à but non lucratif.
En 2019, l’Oregon a adopté une loi pour fixer des planchers sur les dépenses d’avantages communautaires largement basées sur les dépenses passées de chaque hôpital ainsi que sur sa marge bénéficiaire d’exploitation. L’Illinois et l’Utah ont créé des exigences de dépenses pour les hôpitaux en fonction des impôts fonciers auxquels ils auraient été évalués en tant qu’organisations à but lucratif.
Et un comité du Congrès en avril a entendu des témoignages sur la question.
« Les États ont un intérêt général à comprendre combien est dépensé pour les avantages communautaires et, de plus en plus, à comprendre à quoi ces dépenses sont destinées », a déclaré Maureen Hensley-Quinn, directrice principale de la National Academy for State Health Policy. « Ce n’est pas un problème d’état bleu ou rouge. C’est vraiment dans tous les domaines que nous avons vu des demandes de renseignements à ce sujet.
En plus de fournir des allégements fiscaux fédéraux, étatiques et locaux, le statut à but non lucratif permet également aux hôpitaux de bénéficier d’un financement obligataire exonéré d’impôt et de recevoir des contributions caritatives déductibles d’impôt pour les donateurs. Les analystes politiques de KFF ont estimé la valeur totale des exemptions des hôpitaux à but non lucratif en 2020 à environ 28 milliards de dollars, bien plus que les 16 milliards de dollars de services gratuits ou à prix réduit qu’ils ont fournis via la partie des soins caritatifs de leurs avantages communautaires.
La loi fédérale définit le type de dépenses pouvant être considérées comme un avantage communautaire, mais ne stipule pas le montant que les hôpitaux doivent dépenser. L’éventail des activités d’intérêt communautaire, déclarées par les hôpitaux sur les formulaires du SRI, varie considérablement d’une organisation à l’autre. Les dépenses comprennent généralement des soins caritatifs – définis au sens large comme des soins gratuits ou à prix réduit pour les patients éligibles. Mais cela peut également inclure les sous-paiements des régimes de santé publics, ainsi que les coûts de formation des professionnels de la santé et de recherche.
Les hôpitaux revendiquent également comme avantages pour la communauté la différence entre ce qu’il en coûte pour fournir un service et ce que Medicaid leur paie, connu sous le nom de déficit de Medicaid. Mais certains États et experts politiques affirment que cela ne devrait pas compter car les paiements plus élevés des compagnies d’assurance commerciales et les patients non assurés payant en espèces couvrent ces coûts.
Bai, de Johns Hopkins, a collaboré à une étude de 2021 qui a révélé que pour chaque 100 $ de dépenses totales, les hôpitaux à but non lucratif fournissaient 2,30 $ en soins caritatifs, tandis que les hôpitaux à but lucratif fournissaient 3,80 $.
Le mois dernier, une autre étude publiée dans Health Affairs a fait état d’une croissance substantielle des bénéfices d’exploitation et des réserves de trésorerie des hôpitaux à but non lucratif de 2012 à 2019 « mais pas d’augmentation correspondante des soins caritatifs ».
Et un rapport d’avril du Lown Institute, un groupe de réflexion sur les soins de santé, a déclaré que plus de 1 350 hôpitaux à but non lucratif ont des déficits « équitables », ce qui signifie que la valeur de leurs investissements communautaires ne correspond pas à la valeur de leurs allégements fiscaux.
« Avec tant d’Américains aux prises avec des dettes médicales et l’accès aux soins, la nécessité pour les hôpitaux de redonner autant qu’ils prennent se renforce chaque jour », a déclaré Vikas Saini, président de l’institut.
Le Lown Institute ne compte pas compenser le manque à gagner de Medicaid, les dépenses de recherche ou la formation de professionnels de la santé dans le cadre de la « juste part » des hôpitaux.
Les hôpitaux soutiennent depuis longtemps qu’ils doivent facturer des taux plus élevés aux régimes d’assurance privés pour compenser le manque à gagner de Medicaid. Mais un récent rapport d’État du Colorado a révélé que, même après avoir pris en compte les faibles taux de Medicaid et Medicare, les hôpitaux obtiennent suffisamment des régimes d’assurance maladie privés pour fournir plus de soins caritatifs et d’avantages communautaires qu’ils ne le font actuellement et réalisent toujours des bénéfices.
L’American Hospital Association est fortement en désaccord avec les analyses de Lown et Johns Hopkins.
Pour de nombreux hôpitaux – après des dizaines de fermetures au cours des 20 dernières années – « le simple fait de garder vos portes ouvertes est un avantage évident pour la communauté », a déclaré Melinda Reid Hatton, avocate générale de l’AHA. « Vous ne pouvez pas vous concentrer entièrement sur les soins caritatifs » comme une mesure de l’avantage communautaire.Les hôpitaux offrent neuf fois l’avantage communautaire pour chaque dollar d’impôt fédéral évité, a déclaré Hatton.
La loi de 2010 sur les soins abordables, a-t-elle noté, a imposé des mandats supplémentaires en matière de prestations communautaires. Les hôpitaux exonérés d’impôt doivent procéder à une évaluation des besoins en santé communautaire au moins une fois tous les trois ans; établir une politique d’aide financière écrite; et limiter ce qu’ils facturent aux personnes éligibles à cette aide. Et ils doivent faire une tentative raisonnable pour déterminer si un patient est éligible à une aide financière avant de prendre des « mesures de recouvrement extraordinaires », telles que signaler des personnes aux bureaux de crédit ou placer un privilège sur leur propriété.
Pourtant, le Government Accountability Office, une agence de surveillance du Congrès, soutient que les avantages pour la communauté sont mal définis.
« Ce ne sont pas des exigences », a déclaré Jessica Lucas-Judy, directrice du GAO. « On ne sait pas exactement ce qu’un hôpital doit faire pour justifier une exonération fiscale. Ce qui est un avantage suffisant pour un hôpital peut ne pas être un avantage suffisant pour un autre. » Le GAO, dans un rapport de 2020, a déclaré avoir trouvé 30 hôpitaux à but non lucratif qui ont obtenu des allégements fiscaux en 2016 alors qu’ils n’ont déclaré aucune dépense pour les avantages communautaires.
Le GAO a ensuite recommandé au Congrès d’envisager de spécifier les services et les activités qui démontrent un avantage communautaire suffisant.
La question des impôts et des prestations est devenue une question bipartite : les démocrates critiquent ce qu’ils considèrent comme des soins caritatifs insuffisants, tandis que les républicains se demandent pourquoi les hôpitaux à but non lucratif bénéficient d’un allégement fiscal.
En Géorgie, les législateurs démocrates et la NAACP ont dirigé le dépôt d’une plainte auprès de l’IRS concernant le statut à but non lucratif de Wellstar Health System après la fermeture de deux hôpitaux de la région d’Atlanta en 2022. La plainte notait la proposition de fusion du système avec Augusta University Health, en vertu de laquelle Wellstar serait ouvrir un nouvel hôpital dans un comté de banlieue aisée.
« Je comprends que vous avez promis plus de 800 millions de dollars » dans le cadre de l’accord avec AU Health, a déclaré la sénatrice Nan Orrock, une démocrate d’Atlanta, aux dirigeants de Wellstar lors d’une récente audience législative, citant le désinvestissement du système à Atlanta. « Cela ne ressemble pas à une organisation à but non lucratif. Cela ressemble à une approche à but lucratif. »
Wellstar a déclaré qu’il fournissait plus de services de santé non rémunérés que tout autre système en Géorgie et que ses avantages pour la communauté en 2022 s’élevaient à 1,2 milliard de dollars. Wellstar a attribué les fermetures à des pertes financières chroniques et à une incapacité à trouver un partenaire ou un acheteur pour les hôpitaux du centre-ville, qui desservaient une population afro-américaine disproportionnée.
En Caroline du Nord, un candidat républicain au poste de gouverneur, le trésorier de l’État Dale Folwell, a déclaré que de nombreux hôpitaux « se sont déguisés en organisations à but non lucratif ».
« Ils ne font pas le travail. Ce devrait être les patients plutôt que les bénéfices. C’est toujours maintenant les bénéfices plutôt que les patients », a-t-il déclaré.
Les idées de réformes se sont cependant heurtées à une puissante opposition hospitalière.
Le département de la santé de l’État du Montana a proposé d’élaborer des normes pour les dépenses de prestations communautaires après qu’un audit législatif de 2020 a révélé que les rapports des hôpitaux à but non lucratif étaient vagues et incohérents. Mais la Montana Hospital Association s’est opposée au plan et l’idée a été supprimée du projet de loi adopté.
La Pennsylvanie, cependant, a une loi unique mais forte, a déclaré Bai, obligeant les hôpitaux à prouver qu’ils sont un « organisme de bienfaisance purement public » et à passer un test en cinq volets. Cela peut faire de l’État un endroit plus facile pour contester les exonérations fiscales, a déclaré Bai.
Cette année, le maire de Pittsburgh a contesté le centre médical de l’Université de Pittsburgh sur le statut d’exonération fiscale de certaines de ses propriétés.
Au niveau national, Bai a déclaré : « Je ne pense pas que les hôpitaux perdront les exonérations fiscales à court terme ».
Mais, a-t-elle ajouté, « il y aura probablement plus de pression de la part du public et des décideurs pour que les hôpitaux offrent plus d’avantages à la communauté ».
Le rédacteur en chef de Mountain States, Matt Volz, a contribué à ce rapport.
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Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |
