La vie de Mark Gottlieb a changé en un instant lorsqu’un autre conducteur s’est écrasé dans sa voiture, endommageant quatre vertèbres dans sa colonne vertébrale supérieure et brisant six dents.
Dans les mois qui ont suivi cet accident de janvier 2019, Gottlieb s’est fait couronner les dents et, pour des douleurs cervicales débilitantes, a essayé des injections, des soins chiropratiques et de la physiothérapie. Les traitements étaient tous couverts par son assurance automobile.
La loi du New Jersey, comme dans 12 autres États, oblige les conducteurs à acheter une protection contre les blessures corporelles, ou couverture PIP, pour payer les frais médicaux. Gottlieb avait le maximum: 250 000 $.
Malheureusement, la douleur de Gottlieb a persisté. « Rien ne fonctionnait. La seule autre chose était la chirurgie », a-t-il déclaré.
Bien qu’il souhaitait que son opération soit effectuée près de chez lui, a déclaré Gottlieb, les membres du personnel de la clinique de gestion de la douleur de Bergen, où il recevait des soins, ont insisté pour qu’il se rende à l’hôpital régional d’Hudson à Secaucus. Le 3 avril 2020, Gottlieb a subi un type complexe de chirurgie de fusion sur les hernies discales de sa colonne cervicale. Il est rentré chez lui le même jour.
Sa douleur s’est un peu améliorée. Puis les factures sont arrivées.
Le patient: Mark Gottlieb, 59 ans, consultant en marketing à Little Ferry, New Jersey, a couvert 250 000 $ en frais médicaux par son assurance automobile Geico. Il a également une police d’assurance maladie Aetna, qui est secondaire.
Service médical: Discectomie cervicale antérieure et fusion, un type de chirurgie cervicale pour remplacer les disques endommagés par des greffes osseuses ou des implants pour stabiliser la colonne vertébrale.
Fournisseur de services: Hudson Regional Hospital, un établissement autonome à but lucratif à Secaucus, New Jersey, et Bergen Pain Management à Paramus, New Jersey.
Facture totale: Ensemble, l’hôpital et le chirurgien ont facturé à Gottlieb plus de 700 000 $. L’hôpital a facturé 445 995 $ pour la chirurgie, un montant réduit par Geico à 103 778 $. Bergen Pain Management a facturé 264 444 $ supplémentaires pour le chirurgien principal. Sur la base d’un examen, Geico a réduit ce montant à 141 548 $. Il a payé 52 365 $ pour cela avant que la couverture médicale de Gottlieb dans sa police automobile ne soit épuisée. Ensuite, c’était à son assureur maladie ou à Gottlieb de s’occuper du reste.
Ce qui donne: Lorsque les blessures sont le résultat d’accidents d’automobile, l’assurance automobile est principalement responsable de négocier et de payer la partie assurance des factures médicales. Cela crée une foule de mines terrestres financières pour les patients.
Gottlieb les a tous frappés.
Avec les frais élevés courants aux États-Unis pour le traitement, les victimes d’accidents peuvent facilement épuiser les limites de la politique d’une couverture même généreuse de dommages corporels, laissant certaines vulnérables à des factures énormes.
Bien qu’il soit rare d’entendre les assureurs automobiles se plaindre d’avoir trop payé un hôpital ou un médecin, les assureurs automobiles «paient généralement plus pour certains des mêmes services» que les assureurs maladie, a déclaré Robert Passmore, vice-président de l’American Property Casualty Insurance Association, un groupe de commerce.
C’est en partie parce que les assureurs automobiles n’ont généralement pas de larges réseaux de prestataires médicaux qui ont accepté de négocier des rabais sur leurs frais facturés, tout comme les assureurs maladie. Ainsi, les patients se retrouvent «hors du réseau», sous réserve du prix catalogue facturé par le fournisseur.
Gottlieb a déclaré qu’il avait vérifié auprès de Geico avant son opération, mais on lui a dit qu’il n’avait aucune information pour lui sur les réseaux. Avec environ 190 000 $ restant dans son fonds PIP à l’époque, il n’était pas trop inquiet. Il a déclaré que les efforts pour obtenir des estimations de coûts n’avaient pas abouti.
Au lieu des tarifs de réseau, les assureurs automobiles utilisent généralement d’autres calculs de paiement. Certains États fixent des paiements spécifiques sur les barèmes de frais. Mais tous les codes de facturation médicale ne sont pas répertoriés et, dans ces cas, ils paient parfois les factures du fournisseur.
Dans ce cas, c’était beaucoup: les frais d’hôpital et de chirurgien de Gottlieb, même après avoir été réduits par Geico, étaient environ huit fois plus élevés que ce que Medicare aurait payé.
Alors que Geico paie généralement des tarifs fixés par l’État (qui sont considérablement inférieurs à ce qui a été facturé), la facture de Gottlieb comprenait un tas de codes de facturation qui ne figuraient pas sur le calendrier de l’État. Pour la plupart, l’assureur a payé exactement ce qui était facturé. Par exemple, Geico a autorisé le plein prix de 65 125 $ facturé par le chirurgien pour le retrait d’un disque endommagé et a payé à l’hôpital 39 195 $ pour neuf vis chirurgicales.
En septembre – avec les factures de ses divers fournisseurs toujours en cours – le fonds PIP de Gottlieb s’est épuisé après que les 52 365 $ restants aient été payés à Bergen Pain Management, en moins des 141 548 $ que Geico avait recommandés comme remboursement pour le chirurgien.
L’assurance paie les factures au fur et à mesure qu’elles sont soumises, ce qui n’est souvent pas dans l’ordre dans lequel le traitement a été effectué.
« Il semble que Bergen Pain Management ait toujours droit au solde de 89.183 $ de la facturation de votre procédure », a écrit Geico dans une lettre de septembre à Gottlieb, qui a ajouté qu’il pouvait soumettre ce solde à son assureur maladie ou le payer lui-même.
Lorsqu’il a soumis la facture du chirurgien à Aetna, il a découvert que ni le médecin ni l’hôpital ne faisaient partie de son réseau d’assurance. Il n’avait pas vérifié avant l’opération car il n’avait jamais imaginé que la chirurgie ambulatoire épuiserait la politique automobile.
Cela signifie qu’Aetna n’avait pas de taux négocié avec ses fournisseurs, ce qui aurait pu faire baisser considérablement les frais.
Au lieu de cela, Aetna a déclaré qu’elle autoriserait un paiement hors réseau de 4 051 dollars pour le chirurgien, selon un e-mail adressé le 28 janvier à Gottlieb. Dans une déclaration écrite à KHN, le porte-parole d’Aetna, Ethan Slavin, a déclaré que ce montant était basé sur les conditions de la politique de Gottlieb, qui fixaient les paiements des médecins à environ 10% au-dessus des taux de Medicare pour les soins hors réseau.
Parce qu’il n’avait pas encore atteint sa franchise annuelle hors réseau, Gottlieb lui-même devrait payer les 4 051 $. Il a retiré sa demande de paiement à Aetna. Parce que les chirurgiens hors réseau s’en prennent fréquemment aux patients pour payer le solde de ces factures, Gottlieb attend de voir si Bergen Pain Management – qui a déjà été payé 52 365 $ pour la chirurgie – le poursuivra pour plus.
Ni la clinique de Bergen ni le chirurgien ne l’ont envoyé aux collections ou n’ont poursuivi pour le montant. Aucun des deux n’a répondu aux multiples e-mails et appels téléphoniques passés par KHN pour obtenir des commentaires.
Dans une déclaration écrite, le porte-parole de la région d’Hudson, Ron Simoncini, a déclaré que l’hôpital « facturait les frais imposés par l’État » le cas échéant, et qu’en l’absence d’un tel mandat, « les frais étaient raisonnables ». Il ne demande pas de paiement supplémentaire.
Citant la confidentialité des assurés, Geico a refusé de répondre aux questions de KHN, notamment sur la manière dont il détermine ce qu’il paiera.
L’assureur automobile a-t-il trop payé?
Geico avait fixé un remboursement admissible de 141 548 $ comme honoraires du chirurgien.
«Il s’agit d’un honoraire de chirurgien extrêmement élevé pour ce type de chirurgie», a déclaré le Dr Eeric Truumees, professeur à la Dell Medical School de l’Université du Texas-Austin.
«Je fais énormément de chirurgies complexes de la colonne cervicale et je n’ai jamais eu de frais aussi élevés, même pour une chirurgie complexe qui prend 10 heures», a déclaré Truumees, président de la North American Spine Society. Il n’avait aucune connaissance directe du cas de Gottlieb.
Au total, Geico a recommandé et payé en partie 245 326 $ à l’hôpital et au chirurgien pour la procédure.
En revanche, Medicare aurait payé environ 29500 dollars pour l’ensemble de la procédure, dont environ 1800 dollars iraient au chirurgien et le reste à l’hôpital, selon des chercheurs de Rand Corp. qui ont analysé les factures de Gottlieb à la demande de KHN et de NPR.
La facture du chirurgien était également élevée par rapport à ce que paie habituellement l’assurance privée, selon Barry Silver du Healthcare Horizons Consulting Group à Knoxville, Tennessee. Silver a comparé les factures de Gottlieb avec des centaines de réclamations similaires de deux transporteurs qui administrent une assurance maladie basée sur l’employeur à l’échelle nationale. Le montant total payé par Geico à l’hôpital correspondait à ce que les employeurs ont payé et était en fait inférieur aux deux frais les plus élevés observés dans ses données. Mais la charge la plus élevée autorisée dans la base de données de Silver pour les honoraires du chirurgien était de 87 549 $, bien moins que les 141 458 $ recommandés par Geico.
Résolution: Gottlieb ne sait toujours pas si Bergen Pain Management cherchera les 89 000 $ restants pour sa facture.
Auparavant, Gottlieb avait poursuivi le conducteur qui avait causé l’accident – et avait obtenu un règlement judiciaire substantiel «douleur et souffrance». Il veut le préserver pour les besoins médicaux futurs.
Il a déposé de nombreuses plaintes au sujet de ses factures auprès des régulateurs de l’État, des législateurs et de ses assureurs. Aetna a envoyé la facture de son chirurgien à son unité interne des enquêtes spéciales à la suite de sa plainte.
Mais, « sur la base de notre enquête, nous avons déterminé qu’il n’y avait plus besoin d’agir », a déclaré le porte-parole Slavin.
Les plats à emporter: La plupart des gens ne savent pas que l’assurance automobile intervient en premier après un accident et qu’elle fonctionne très différemment de l’assurance maladie – vous devez donc faire attention à la coordination des polices.
C’est particulièrement vrai si l’accident nécessite un traitement majeur.
Si vous avez un faible montant de couverture des dommages corporels dans votre police automobile, vos factures médicales pourraient bien être incluses dans votre police d’assurance-maladie. Ainsi, lorsque vous vous inscrivez à un traitement non urgent – surtout s’il est intensif, comme une chirurgie – il est important de vous assurer que les prestataires font partie du réseau de votre assurance maladie.
Certains assureurs automobiles ont des réseaux. Demandez si le vôtre le fait.
Essayez d’obtenir des estimations de coûts par écrit pour les soins non urgents et comparez-les avec ce que vous avez laissé dans votre police d’assurance automobile.
«Si c’est plus que ce que vous avez laissé, il peut être possible de négocier avec l’hôpital ou le médecin pour réduire leurs frais», a déclaré Silver de Healthcare Horizons.
Bill of the Month est une enquête participative menée par KHN et NPR qui dissèque et explique les factures médicales. Vous avez une facture médicale intéressante que vous souhaitez partager avec nous? Dis nous à propos de cela!
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