Ce que vous devez savoir sur la lutte contre le prix des médicaments dans ces publicités télévisées

Ces derniers mois, des publicités inquiétantes sur les médicaments sur ordonnance ont inondé les ondes télévisées. Peut-être que de par leur conception, il n’est pas toujours clair qui parraine les publicités ou pourquoi.

Ou, d’ailleurs, pourquoi maintenant?

La réponse courte est que le Congrès est attentif. Les membres de la Chambre et du Sénat des deux partis ont lancé au moins neuf projets de loi, dont certaines parties pourraient être regroupées cet automne, qui visent les gestionnaires de prestations pharmaceutiques, les entreprises qui acheminent les médicaments sur ordonnance aux patients. Voici une introduction pour vous aider à déchiffrer ce qui se passe.

• Que sont les gestionnaires de prestations pharmaceutiques ? Connues sous le nom de PBM, ces sociétés ont été créées dans les années 1960 pour aider les employeurs et les assureurs à sélectionner et à acheter des médicaments pour leurs plans de santé. L’industrie a proliféré alors que les dépenses en médicaments sur ordonnance ont été multipliées par 200 entre 1967 et 2021. En plus de négocier des remises avec les fabricants, les PBM fixent les conditions de paiement pour les pharmacies qui achètent et distribuent les médicaments aux patients. En effet, ils sont les principaux intermédiaires entre les fabricants de médicaments, les pharmacies, les assureurs, les employeurs et les patients.

• Quelle est la taille de l’industrie PBM ? Il existe environ 70 PBM aux États-Unis. Grâce à des fusions, trois d’entre eux – CVS Caremark, Optum Rx et Express Scripts – en sont venus à contrôler 80% du marché des médicaments sur ordonnance, et chacun rapporte des dizaines de milliards de dollars de revenus par an. Les PBM contrôlent le pipeline de médicaments depuis les fabricants jusqu’au comptoir de la pharmacie.

  Leur pouvoir d’achat leur permet d’obtenir des médicaments à prix réduit pour les plans de santé tout en fixant les prix et les conditions de vente dans les pharmacies. Les trois grands font partie de conglomérats massifs avec des enjeux importants dans presque tous les secteurs des soins de santé ; chacun d’eux possède un puissant assureur maladie – Aetna, UnitedHealth et Cigna, respectivement – ainsi que des pharmacies et des prestataires médicaux.

  Par exemple, UnitedHealth passe des contrats avec 70 000 médecins, ce qui en fait le plus grand employeur de médecins du pays. CVS Health, avec la grande chaîne de pharmacies, possède également Caremark et Aetna. Les négociations secrètes sur les prix et les recoins cachés de chaque société liée à PBM rendent difficile le suivi de l’argent.

• Pourquoi est-ce que je vois toutes ces publicités sur les PBM ? D’autres secteurs des soins de santé sont alarmés par le pouvoir des PBM et font appel à l’administration Biden et au Congrès pour les freiner. les entreprises empochent de l’argent négocié au nom des plans de santé. Les pharmaciens non affiliés à PBM, des magasins maman et pop aux grandes chaînes comme Kroger, disent que les PBM compriment leurs activités en les forçant à signer des contrats opaques qui incluent des récupérations d’argent longtemps après la vente. Les PBM dirigent souvent les patients utilisant des médicaments coûteux vers leurs pharmacies affiliées, réduisant ainsi les revenus des indépendants.

  Les médecins disent que les PBM agissent comme des gardiens pour les assureurs qu’ils représentent, bloquant ou ralentissant la couverture des médicaments nécessaires.

  Enfin, l’industrie pharmaceutique a perdu une part des revenus des ventes au profit des intermédiaires PBM au cours des dernières années, même si elle a reçu l’essentiel de la mauvaise publicité pour les prix élevés des médicaments. (Le prix de lancement médian des médicaments de marque nouvellement commercialisés est passé de 2 100 $ à 180 000 $ par an entre 2008 et 2021, mais les revenus nets des sociétés pharmaceutiques ont stagné ces dernières années.) Dans certains cas, les PBM préfèrent les prix catalogue élevés des producteurs, car les remises que les fabricants de médicaments paient les PBM en échange d’une couverture favorable de leurs médicaments par le régime de santé sont souvent calculés en pourcentage de ces prix catalogue.

• Qui paie les publicités ? Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, le groupe commercial de la plupart des grandes sociétés pharmaceutiques, est le principal moteur de la campagne anti-PBM. Certaines des publicités sont parrainées par le PBM Accountability Project, un lobby éphémère, financé en partie par l’industrie pharmaceutique, qui comprend des syndicats et des défenseurs des droits des patients dont les membres se plaignent des politiques restrictives de PBM et de l’industrie des assurances.

  Dans une publicité de PhRMA, un type effronté en costume arrache l’ordonnance d’une jeune femme. La Pharmaceutical Care Management Association, le groupe commercial PBM, a réagi avec ses propres publicités, accusant les sociétés pharmaceutiques des prix élevés et de « cibler vos prestations pharmaceutiques ». L’AHIP, le lobby de l’assurance maladie, a lancé sa propre campagne.

• Que fait le Congrès à ce sujet ? Les membres des deux partis parlent avec indignation du comportement de PBM et ont lancé des projets de loi pour y remédier. Le Comité sénatorial des finances, dont la compétence sur Medicare et Medicaid lui confère un rôle de premier plan, a présenté un projet de loi qui interdirait aux PBM de percevoir des rabais et des frais calculés en pourcentage du prix catalogue d’un médicament, afin de décourager les PBM de favoriser les médicaments coûteux. Le comité prévoit également une législation pour obliger les PBM à transmettre les remises directement aux personnes âgées, à permettre aux patients d’utiliser la pharmacie qu’ils préfèrent et à divulguer plus d’informations sur la destination de leur argent.

  Le sénateur Bernie Sanders, qui dirige la commission sénatoriale de la santé, de l’éducation, du travail et des pensions, a présenté un projet de loi interdisant la répartition des prix, tandis que des mesures au Sénat et à la Chambre réprimeraient les pratiques PBM considérées comme préjudiciables aux pharmacies indépendantes et rurales. D’autres mesures exigent plus de transparence ou limitent les attentes des patients pour l’approbation des médicaments.

  Pendant ce temps, plusieurs États ont emprunté une voie pragmatique pour réduire les coûts liés à la PBM, en utilisant des enchères de haute technologie pour obtenir les meilleures offres pour leurs régimes de soins de santé pour les employés.

Quelle est la ligne de fond? Alors que le secret, l’omniprésence et le pouvoir des PBM en font une cible d’indignation, ils agissent généralement au nom de leurs clients, qui sont des régimes d’assurance et des employeurs, dont le but est de maintenir les prix bas. Les PBM le font en extorquant des concessions douloureuses, une épée à double tranchant.

« Les PBM sont la seule chose dont nous disposons pour faire baisser les prix des médicaments de marque et empêcher l’industrie pharmaceutique de facturer ce qu’elle veut », a déclaré Benjamin Rome, interniste et chercheur en politique de santé à la Harvard Medical School.

Si ces prix des médicaments étaient couverts à 100% par l’assurance, cela pourrait convenir aux consommateurs, mais cela ferait encore exploser les dépenses de santé, déjà près d’un cinquième de l’économie. Les hôpitaux, les assureurs, l’industrie pharmaceutique et les PBM se pointent tous du doigt pour rejeter la faute, mais ils bénéficient tous du système. Le type smarmy PBM dans le costume peut vous empêcher d’obtenir le médicament que votre médecin a prescrit, mais c’est uniquement parce que le fabricant d’un autre médicament lui a donné – et donc votre compagnie d’assurance – une meilleure offre.

D’autre part, l’intégration verticale des PBM – une question que la Federal Trade Commission étudie mais qui ne fait l’objet d’aucun projet de loi au Congrès – permet une concurrence déloyale. « Ce qui m’inquiète pour tout projet de loi, ce sont les conséquences imprévues », a déclaré Rome. « Les nouvelles structures qu’ils créent seront-elles meilleures pour les patients ?