Cherchant des coupes de dépenses, les législateurs du GOP ciblent un impôt que les hôpitaux adorent payer

Dans les plaines orientales du Colorado, dans un comté de moins de 6 000 personnes, Lincoln Health gère le seul hôpital à 75 minutes de route. L'installation a du mal financièrement, compte tenu de sa petite taille et de la petite population de la région.

Mais pendant plus d'une décennie, le système de santé basé à Hugo, dans le Colorado, est resté en partie à portée de main grâce à une source surprenante: des taxes spéciales sur les hôpitaux de l'État.

Les taxes que Lincoln paie aide à couvrir les coûts de Medicaid de l'État et – parce que le gouvernement fédéral correspond à une partie de ce que les États dépensent pour Medicaid – permettent au Colorado de réclamer plus d'argent fédéral. Cela conduit généralement à plus de dollars pour l'hôpital. Le produit fiscal a également aidé le Colorado à étendre Medicaid en vertu de la Loi sur les soins abordables pour couvrir 400 000 adultes à faible revenu supplémentaires, réduisant considérablement le nombre de personnes présentant à l'hôpital sans assurance.

L'année dernière, Lincoln a payé 500 000 $ en taxes de prestataires mais a rapporté plus de 3,6 millions de dollars de plus de Medicaid, représentant environ 15% de son budget, a déclaré le PDG de Lincoln, Kevin Stansbury.

« Ces dollars me permettent de prendre soin des patients inscrits à Medicaid et de se casser même plutôt que de perdre de l'argent », a-t-il déclaré. « Sans eux, cela aurait un impact significatif sur notre capacité à survivre. »

Chaque État, à l'exception de l'Alaska, utilise au moins une taxe de prestataires pour augmenter ses dollars fédéraux Medicaid.

Mais les républicains qui contrôlent le Congrès recherchent des réductions potentielles dans le programme de près de 900 milliards de dollars Medicaid pour aider à financer une prolongation des réductions d'impôts du président Donald Trump – et ont cherché à dépeindre les taxes de prestataires comme malveillants, parfois même en les terminant comme un «blanchiment d'argent». Les législateurs disent qu'ils peuvent restreindre ou éliminer les impôts des prestataires dans le cadre de la législation pour adopter l'ordre du jour intérieur de Trump.

« C'est exaspérant », a déclaré Stansbury.

Medicaid et le programme d'assurance maladie pour enfants étroitement liés couvrent ensemble environ 79 millions de personnes à faible revenu et handicapées et sont financées conjointement par les États et le gouvernement fédéral.

Les dollars fédéraux correspondent aux paiements des États sans limite. Alors que la scission varie en fonction du revenu par habitant d'un État, le match fédéral varie de 50% à 77% pour les enfants, les femmes enceintes et les personnes handicapées, qui composent la plupart des inscriptions.

Les États ont commencé à utiliser des taxes de prestataires dans les années 1980 pour aider à payer leur part et à gagner des fonds Medicaid supplémentaires du gouvernement fédéral.

Brian Blase, un ancien conseiller en politique de la santé de Trump qui dirige le Conservative Paragon Health Institute, considère les impôts des prestataires comme l'une des plus fortes formes de déchets à Medicaid. Les États et leurs hôpitaux, maisons de soins infirmiers et autres fournisseurs ne sont pas tenus responsables de la façon dont l'argent d'impôt est utilisé, réduisant les incitations aux États pour contrôler les dépenses de Medicaid, a-t-il déclaré.

« Il s'agit d'une caractéristique du programme depuis quatre décennies, et c'est une fonctionnalité qui empire », a déclaré Blase.

Le Congressional Budget Office estime que l'élimination des impôts des prestataires permettrait d'économiser au gouvernement fédéral plus de 600 milliards de dollars sur une décennie.

Le représentant Brett Guthrie (R-Ky.), Qui préside le comité de la Chambre qui supervise Medicaid, a déclaré que les taxes de prestataires étaient au menu pour des coupes potentielles.

D'autres changements que les républicains envisagent de réduire les dépenses fédérales de Medicaid comprennent l'obliger aux inscrits des adultes qu'ils prouvent qu'ils travaillent comme condition d'admissibilité, ainsi que de mettre fin aux paiements plus élevés pour les adultes inscrits dans le cadre de l'expansion par le programme par la Loi sur les soins abordables.

Depuis 2014, plus de 20 millions d'adultes non handicapés dans 40 États et Washington, DC, ont acquis une couverture sous l'expansion.

Les républicains de la Chambre ont fixé une date limite de Memorial Day pour conclure un accord sur les réductions de dépenses, ce qui aiderait à payer pour prolonger environ 4 billions de dollars de réductions d'impôts adoptées lors de la première administration de Trump et à expirer à la fin de cette année.

Le Government Accountability Office et la Medicaid and Chip Payment and Access Commission, un conseil consultatif du Congrès, ont soulevé des inquiétudes concernant les taxes sur les prestataires, qui sellent effectivement les contribuables fédéraux ayant des dépenses d'État. Les présidents républicains et démocrates ont critiqué ou proposé de réduire l'utilisation des taxes sur les fournisseurs de Medicaid – y compris Trump lors de son premier mandat, Barack Obama et Joe Biden tout en étant vice-président.

Mais l'opposition des hôpitaux, des maisons de soins infirmiers et des États ont étouffé toute décision de limiter ou de mettre fin aux arrangements.

Le Colorado et d'autres États utilisent souvent l'argent pour maintenir ou augmenter les paiements aux fournisseurs, qui sont souvent moins payés par Medicaid que par Medicare, le programme fédéral principalement pour les personnes de 65 ans ou plus, ou des assureurs privés.

Les États ont ajouté des taxes sur les prestataires pour aider à générer de l'argent fédéral pour faire face aux ralentissements économiques et aux contraintes budgétaires.

L'année dernière, les hôpitaux de l'Idaho ont commencé à payer une taxe supplémentaire pour les prestataires pour accroître la rémunération aux hôpitaux et aux prestataires à domicile et communautaires. La taxe est venue alors que la législature sous contrôle républicain de l'Idaho a cherché à ajouter de nombreuses conditions qui menaçaient de mettre fin à l'expansion de l'État à Medicaid – qui éliminerait également une source clé de financement fédéral accru.

Brian Whitlock, président et chef de la direction de l'Idaho Hospital Association, a déclaré que le financement de la taxe hospitalière contribue à augmenter les paiements de Medicaid à environ 80% des tarifs de Medicare au lieu de 60%.

« Nous perdons toujours de l'argent sur chaque patient Medicare et Medicaid », a-t-il déclaré. « L'État reconnaît que cet argent aide à compenser les pertes que nous subissons sous le remboursement de Medicaid. »

Alors que les hôpitaux et les maisons de soins infirmiers ont été les principaux bénéficiaires du produit de l'impôt sur les prestataires, les services d'ambulance ont également payé et bénéficié des impôts de Medicaid. Les États ont également également approuvé les taxes Medicaid sur les assureurs privés qui exploitent leurs programmes Medicaid pour gagner plus de fonds fédéraux.

La taxe sur les soins gérées de Medicaid en Californie a commencé en 2009 et devrait générer près de 9 milliards de dollars de revenus nets pour la période fiscale de 2024-25 – ou environ 5% du budget de Medicaid de l'État, selon le bureau de l'analyste législatif de Californie.

Ces dernières années, la Californie a étendu la couverture complète de Medicaid aux immigrants dépourvus de statut juridique permanent. La loi fédérale interdit aux dollars fédéraux de Medicaid d'être utilisés pour couvrir les gens du pays sans autorisation, mais les États peuvent utiliser leur propre argent.

Lors d'une présentation aux employés du Congrès en avril, Blase a cité la stratégie de la Californie comme exemple d'abus d'impôt sur les prestataires et a affirmé que l'État blanchit efficacement les fonds fédéraux pour couvrir les personnes vivant aux États-Unis sans autorisation.

En pratique, la taxe a été une sorte de soupape de pression budgétaire compensant généralement les dépenses de l'État. Une mesure de vote qui a été adoptée en novembre nécessite désormais qu'une grande partie de l'argent de la taxe de Californie soit spécifiquement utilisée pour augmenter le remboursement de Medicaid aux médecins, aux hôpitaux et aux autres fournisseurs.

Les responsables de l'hôpital et les dirigeants de l'État de Medicaid soutiennent que le terme «blanchiment d'argent» est un moyen inexact de décrire les impôts des prestataires, car ils sont autorisés par la loi fédérale. Mais Blase a déclaré que appeler les prélèvements de « taxe » est trompeur, soulignant que la plupart des entreprises ne préconisent généralement pas d'en payer une.

Jamie Whitney, directeur juridique d'Adelanto Healthcare Ventures, basée au Texas, a déclaré que les impôts des prestataires sont un moyen politiquement neutre d'aider les États à payer pour Medicaid et que la réduction de leur utilisation leur ferait du mal. « Ce n'est pas un problème à l'état rouge et à l'état bleu », a-t-elle déclaré.

Le Colorado est l'un des plus d'une douzaine d'États qui ont financé une expansion de l'ACA Medicaid en utilisant des fonds fiscaux. D'autres incluent l'Arkansas, la Louisiane, le Missouri, la Caroline du Nord, l'Ohio et la Virginie.

Le Colorado a mis en œuvre son effort d'impôt sur les fournisseurs Medicaid en 2009. Au cours de l'exercice 2024, environ 5 milliards de dollars du programme Medicaid de 15 milliards de dollars de l'État ont été financés par les impôts des prestataires, selon l'État.

L'argent aide l'État à payer des remboursements de Medicaid plus élevés aux hôpitaux, ce qui réduit leur besoin de facturer des tarifs plus élevés aux assureurs privés, a déclaré Kim Bimestefer, directrice exécutive du Colorado Department of Health Care Policy and Financing, qui supervise Medicaid.

Certains des paiements supplémentaires dépendent des hôpitaux qui respectent certaines mesures de qualité et de sécurité des patients, telles que la réduction des taux de réadmission après la libération des patients – une exigence des responsables de l'État affirment améliorer les soins pour tout le monde.

Les impôts des prestataires financent également un programme permettant aux résidents qui travaillent handicapés d'acheter la couverture de Medicaid, même si leur revenu est élevé que 300% du niveau de pauvreté fédéral, ou 46 950 $ pour un individu. Environ 20 000 personnes sont inscrites au programme.

Parmi eux, Alison Sbrana, 31 ans, de Fort Collins, Colorado, qui a un type de syndrome de fatigue chronique et s'appuie sur Medicaid pour couvrir les soins à long terme à domicile.

« Ce serait dévastateur si l'avantage disparaît », a déclaré Sbrana, qui travaille en tant que chercheur et activiste pour ceux qui souffrent du même trouble. « Je serais obligé de cesser de travailler pour maintenir mon revenu suffisamment bas pour être admissible. »

Les impôts des fournisseurs de l'État paient également un fonds de 60 millions de dollars pour soutenir les hôpitaux ruraux, les aidant à ajouter des services de télésanté, à recruter des chirurgiens et à embaucher des ambulanciers paramédicaux, selon un rapport de l'État.

Konnie Martin, PDG de San Luis Valley Health, un système à deux hôpitaux basé à Alamosa, au Colorado, a déclaré que son organisme sans but lucratif avait payé 5,4 millions de dollars en taxes pour le fournisseur l'année dernière et a gagné environ 15 millions de dollars en avantages sociaux de paiements Medicaid plus élevés et des subventions rurales.

Elle a dit que l'argent aide son hôpital à maintenir les services obstétricaux, afin que les résidents n'aient pas à conduire à 120 miles de la maternité la plus proche. Sans le centre de naissance, toute la région en souffrirait, a-t-elle déclaré.

« Cela ferait également vider l'économie de la communauté, car les jeunes s'éloigneront », a-t-elle déclaré.

Le correspondant principal de KFF Health News, Bernard Wolfson, a contribué à ce rapport.