En 2017, les républicains qui contrôlaient le Congrès ont tenté puissamment de réduire les dépenses fédérales consacrées à Medicaid, le programme de santé financé par le gouvernement et destiné aux familles et aux individus à faible revenu.
La Californie, comme d’autres États, dépend fortement des dollars fédéraux pour fournir des soins à ses résidents les plus pauvres. Les analyses de l'époque montraient que les propositions du Parti républicain réduiraient les fonds Medicaid provenant de Washington de plusieurs dizaines de milliards de dollars, peut-être même plus, obligeant les responsables de l'État à repenser la portée de Medi-Cal.
Mais les efforts du GOP se sont soldés par un échec – cristallisé de manière emblématique par le sénateur républicain de l’Arizona, John McCain, atteint d’un cancer du cerveau en phase terminale, qui a émis son rejet décisif tôt le matin.
Plus de sept ans plus tard, c'est reparti.
Alors que Donald Trump se prépare à réintégrer la Maison Blanche, soutenu une fois de plus par les majorités républicaines dans les deux chambres du Congrès, on s’attend beaucoup à ce que le Parti républicain ressuscite rapidement son objectif tant souhaité de supprimer Medicaid.
Les républicains veulent financer d’importantes réductions d’impôts, et le programme républicain sous Trump s’engage à ne pas toucher à la sécurité sociale ou à l’assurance-maladie. Certes, ce n’est pas gravé dans le marbre. Mais pour l’instant, comme l’ont noté mes collègues du KFF, Medicaid ressemble énormément à un fruit à portée de main. (KFF est une organisation à but non lucratif d'information sur la santé qui comprend KFF Health News.)
Les responsables de la santé en Californie et dans tout le pays sont inquiets de la possibilité de réductions à grande échelle de Medicaid dès l'année prochaine. De telles réductions auraient un impact démesuré dans le Golden State, dont les 14,7 millions d’inscrits au Medi-Cal dépassent la population totale de tous les autres États américains sauf trois. Medi-Cal offre une couverture santé à plus de 40 % des enfants de l'État et prend en charge près de 40 % des naissances. Il s’agit d’une source cruciale de financement pour les hôpitaux et les cliniques communautaires bénéficiant d’un filet de sécurité.
Et plus de 60 % de son budget de 161 milliards de dollars cette année provient de Washington.
Le potentiel de coupes fédérales importantes dans Medicaid a peut-être été un facteur dans la décision du gouverneur démocrate Gavin Newsom de convoquer une session extraordinaire de la législature de l'État cette semaine.
La Californie pourrait chercher à compenser une forte baisse des dollars fédéraux par une hausse des impôts ou des réductions dans d’autres programmes étatiques. Mais ces deux options pourraient s’avérer politiquement intenables. C'est pourquoi de nombreux experts de la santé pensent que les dirigeants de Sacramento devraient certainement envisager de réduire Medi-Cal.
Cela pourrait signifier supprimer un certain nombre de prestations facultatives, telles que les services dentaires, l’optométrie et la physiothérapie. Cela pourrait également impliquer de revenir sur une partie de l’expansion ambitieuse entreprise par Medi-Cal ces dernières années. Cela pourrait inclure certains aspects de California Advancing and Innovating Medi-Cal, un programme de services de 12 milliards de dollars qui répond aux besoins sociaux et économiques des patients en plus de leurs besoins médicaux.
Certains observateurs craignent que les coupes fédérales n'affectent environ 1,5 million d'immigrants vivant aux États-Unis sans autorisation et inscrits à Medi-Cal, pour un coût annuel de plus de 6 milliards de dollars, presque entièrement financés par l'État. Mais d’autres affirment qu’une voie plus probable serait de réduire les paiements à tous les niveaux aux plans de soins gérés qui couvrent 94 % des inscrits à Medi-Cal, plutôt que de cibler des groupes spécifiques de personnes.
« Medicaid est sur le point de mourir, et je ne pense pas que ce soit de la spéculation », déclare Gerald Kominski, chercheur principal au Centre de recherche sur les politiques de santé de l'UCLA. « Il est largement considéré par les membres potentiels de l'administration Trump comme un programme trop vaste et qui doit être maîtrisé. »
Reste à savoir s’ils pourront réussir cette fois. Mais nous en reparlerons plus tard.
Les personnes qui ont suivi les efforts précédents du Parti républicain pour réduire la taille de Medicaid affirment qu'une variété de méthodes déjà tentées pourraient être de nouveau sur la table cette fois-ci. Ils pourraient inclure des plafonds absolus sur les dollars fédéraux Medicaid ; l'élimination de la politique de base de l'Affordable Care Act en vertu de laquelle le gouvernement fédéral paie 90 % du coût de l'extension de la couverture à un plus grand nombre d'adultes à faible revenu ; une exigence de travail, qui pourrait faire baisser les inscriptions ; et des changements de règles destinés à rendre plus difficile pour les États de retirer des dollars fédéraux Medicaid grâce à l'utilisation de taxes sur les assureurs de soins de santé connus sous le nom de MCO.
La première administration Trump a proposé, mais a ensuite abandonné, des modifications aux règles régissant ces taxes. Si des changements similaires étaient adoptés cette fois-ci, ils pourraient causer des problèmes financiers en Californie, qui a fréquemment utilisé les taxes MCO pour compenser les dépenses médicales des coffres de l'État.
La proposition 35, récemment adoptée par les électeurs californiens, pourrait également être menacée. L'initiative appelle à ce que la taxe MCO devienne un élément permanent en 2027, en attendant l'approbation fédérale, dans le but de financer des milliards de dollars de nouvelles dépenses médicales, principalement pour augmenter le financement des médecins et autres prestataires. Un changement de règle fédérale pourrait bouleverser ces intentions.
La fin de la couverture de 90 % par le gouvernement fédéral de l'expansion de l'ACA Medicaid créerait un trou béant dans le budget Medi-Cal. Medi-Cal a dépensé plus de 34 milliards de dollars au cours de l'exercice 2023 pour couvrir les quelque 5 millions de personnes inscrites à la suite de l'expansion, et près de 31 milliards de dollars de ce montant ont été payés par le gouvernement fédéral.
Si la part du gouvernement fédéral retombait à son taux Medi-Cal habituel de 50 %, la Californie devrait débourser près de 14 milliards de dollars supplémentaires pour que les inscrits à l'expansion soient couverts – et ce, pour un an seulement.
Une initiative républicaine plus ambitieuse, comprenant à la fois un plafonnement des dépenses et une réduction du soutien fédéral à l'expansion de Medicaid, pourrait réellement mettre les responsables californiens dans une situation difficile.
En 2017, le ministère des Services de santé de l'État a publié une analyse montrant qu'une proposition législative déposée par un groupe de sénateurs républicains américains visant à plafonner les dépenses de Medicaid et à mettre fin au financement accru de l'expansion de l'ACA, ainsi que d'autres réductions, entraîneraient près de 139 dollars. milliards de dollars de financement fédéral perdu au profit de la Californie de 2020 à 2027.
« Il y a des changements presque illimités que les dirigeants des États pourraient apporter à Medi-Cal s'ils y sont forcés », déclare David Kane, avocat principal au Western Center on Law & Poverty. « Et nous craignons que ce fardeau nuise certainement le plus aux pauvres et aux immigrants. »
Mais les réductions importantes de Medicaid ne sont pas une fatalité. Après tout, lorsque Trump était à la Maison Blanche en 2017, les Républicains détenaient également la majorité à la Chambre et au Sénat et n’ont toujours pas atteint leur objectif. Les stars politiques pourraient s’aligner différemment cette fois-ci, mais le Parti républicain ne dispose que d’une très faible majorité à la Chambre.
Dix ans après le début de l'expansion de Medicaid par l'ACA, quelque 21 millions de personnes à travers le pays bénéficient d'une couverture par ce biais, intégrant ainsi le programme plus profondément dans le paysage des soins de santé du pays. Selon une étude de 2023 de l'Université de Georgetown, Medicaid et le programme d'assurance maladie pour enfants associé couvrent une proportion plus élevée de la population des comtés ruraux que des comtés urbains. Et comme nous le savons, l’Amérique rurale est fortement républicaine.
Les membres du Congrès républicain, confrontés à un vote sur la suppression de Medicaid, vont-ils s'opposer à leurs propres électeurs ?
Edwin Park, l'un des auteurs de cette étude de Georgetown, pense qu'il est possible d'éviter d'importantes réductions. « Un grand nombre d'Américains bénéficient de Medicaid, ont des membres de leur famille bénéficiant de Medicaid ou connaissent quelqu'un qui bénéficie de Medicaid », explique Park, professeur-chercheur à la McCourt School of Public Policy de Georgetown. « J'espère que sa popularité et son importance l'emporteront. »
Cet article a été produit par KFF Health News, qui publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.
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Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l'un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé. |
