COVID-19 et inhibiteurs du système rénine-angiotensine

Un nouvel article de point de vue publié dans la revue Réseau JAMA en avril 2020 traite de l'utilisation d'une catégorie largement utilisée de médicaments cardiovasculaires chez les patients COVID-19 souffrant d'hypertension, de diabète et de maladies cardiovasculaires (MCV). Ce sont les conditions médicales les plus courantes que l'on trouve chez les patients atteints de COVID-19 et qui contribuent de manière disproportionnée à la mortalité.

Le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) s'est propagé rapidement dans le monde entier, affectant plus de 1,27 million de personnes et tuant près de 70 000 à ce jour. Des millions d'autres sont en danger. Les chances de mourir de cette maladie peuvent atteindre 11%, 7% et 6% chez les patients atteints de MCV, de diabète et d'hypertension.

Micrographie électronique à balayage colorisée d'une cellule apoptotique (verte) fortement infectée par des particules de virus SARS-COV-2 (orange), isolée d'un échantillon de patient. Image capturée au NIAID Integrated Research Facility (IRF) à Fort Detrick, Maryland. Crédits: NIAID

Une classe de médicaments largement utilisée chez ces patients est la classe des bloqueurs du système rénine-angiotensine (SAR). Il s'agit notamment des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) et des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA). Le point de vue comprend des informations sur les mécanismes d'action, qui peuvent contribuer à l'utilité de ces médicaments, les orientations actuelles sur leur utilisation chez les patients COVID-19 et les futurs domaines de recherche.

Le virus et le récepteur

Le virus à l'origine du COVID-19 se lie à un récepteur de la surface cellulaire appelé récepteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) 2, afin d'entrer dans les cellules cibles. Ces récepteurs sont abondants dans les cellules épithéliales de nombreux tissus humains – le poumon, l'intestin, le cœur, les reins et les vaisseaux sanguins. Il existe également une autre forme d'ACE2, une forme soluble qui se trouve dans le sang.

L'ACE2, comme l'ACE, divise l'angiotensine I en angiotensine II, pour se fixer et activer le récepteur de l'angiotensine II, entraînant une vasoconstriction, une inflammation et une oxydation. Contrairement à l'ECA, cependant, il décompose également l'angiotensine II en deux autres molécules, dont l'une a des effets anti-inflammatoires, antioxydants et vasodilatateurs.

Les inhibiteurs du SRA, qui comprennent à la fois les IECA et les ARA, sont considérés comme ayant un impact bénéfique sur l'insuffisance cardiaque, l'hypertension et les cardiopathies ischémiques.

Un groupe de chercheurs souligne que les patients traités par ACEI ou ARB ont une expression plus élevée d'ACE2. Cela pourrait entraîner un risque accru d'infection par le virus.

D'un autre côté, certains chercheurs ont trouvé un niveau plus élevé d'angiotensine II dans le sang des patients atteints de pneumonie au COVID-19. Ils pensent que la liaison du virus à ces récepteurs peut réduire l'activité de l'enzyme résiduelle, provoquant un déséquilibre du rapport ACE / ACE2. Cela pourrait augmenter le niveau d'activité de l'angiotensine II, provoquant une inflammation et des lésions pulmonaires et augmentant ainsi potentiellement le risque de lésion pulmonaire aiguë (ALI), qui est si souvent fatale dans cette condition. Dans ce cas, les ACEI / ARB pourraient réduire ce risque. Par leurs effets anti-inflammatoires, ils pourraient également prévenir la tempête des cytokines et la réponse hyperinflammatoire à l'origine du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).

Certains scientifiques se demandent également si ces médicaments pourraient inhiber l'entrée virale dans les cellules hôtes en augmentant les niveaux d'ACE2 soluble, ce qui concurrencerait le virus pour les récepteurs et empêcherait éventuellement les lésions pulmonaires.

Que disent les recherches existantes?

Plusieurs petites études de conception différente ont également montré que l'utilisation de ces médicaments améliore certains résultats chez les patients gravement malades atteints de COVID-19. Une méta-analyse de 37 études a montré un risque moindre de pneumonie et de décès liés à la pneumonie chez les patients qui étaient sous ACEI ou ARB.

Un autre petit essai contrôlé randomisé en double aveugle a montré moins de jours sous assistance ventilatoire et plus de jours en vie à l'extérieur de l'unité de soins intensifs avec l'administration d'un IECA.

Une étude rétrospective de la Corée a montré que les patients atteints de SDRA avaient une plus grande chance de survie s'ils étaient sous IECA ou ARB.

Quel est le consensus concernant leur utilisation?

Un éventail de sociétés professionnelles ont publié leurs lignes directrices sur l'utilisation de ces inhibiteurs RAS chez les patients à risque ou infectés par COVID-19. Essentiellement, tous disent que les patients prenant ces médicaments devraient être avisés de continuer avec eux, sauf s'il existe une raison apparemment dictée cliniquement de les changer. D'un autre côté, les patients atteints de COVID-19 mais sans hypertension, diabète ou insuffisance cardiaque, ou tout autre état clinique dans lequel ces médicaments auraient autrement été prescrits, ne devraient pas commencer avec ces médicaments car il n'y a pas de preuves à l'appui fiables comme à leur avantage.

La recherche future

Le lien entre les mécanismes biologiques par lesquels ces médicaments agissent et le récepteur du virus dans COVID-10 a éveillé la curiosité scientifique. En conséquence, plusieurs essais sont prévus pour tester l'effet de médicaments spécifiques sur des patients infectés qui ne sont pas suffisamment malades pour être hospitalisés, ainsi que sur des patients hospitalisés infectés. Davantage d'essais seront nécessaires de toute urgence pour déterminer si l'utilisation de ces médicaments peut faire baisser la mortalité due aux ALI ou aux SDRA dans COVID-19, indépendamment du fait que ces médicaments auraient autrement été prescrits.