Un fournisseur d'assurance maladie pour personnes âgées de l'ouest de New York et le PDG de sa branche d'analyse médicale ont accepté de payer un total pouvant atteindre 100 millions de dollars pour régler les allégations du ministère de la Justice concernant la facturation frauduleuse de problèmes de santé exagérés ou inexistants.
L'Independent Health Association of Buffalo, qui gère deux plans Medicare Advantage, paiera jusqu'à 98 millions de dollars. Betsy Gaffney, PDG de la société d'examen des dossiers médicaux DxID, paiera 2 millions de dollars, selon l'accord de règlement. Ni l’un ni l’autre n’ont reconnu avoir commis des actes répréhensibles.
« Le résultat d'aujourd'hui envoie un message clair à la communauté Medicare Advantage selon lequel les États-Unis prendront les mesures appropriées contre ceux qui soumettent sciemment des demandes de remboursement gonflées », a déclaré Michael Granston, procureur général adjoint du DOJ, en annonçant le règlement le 20 décembre. .
Frank Sava, porte-parole d'Independent Health, a déclaré dans un communiqué : « Les affirmations du DOJ ne sont que des allégations, et aucune responsabilité n'a été déterminée. Ce règlement ne constitue pas un aveu d'acte répréhensible ; il nous permet plutôt d'éviter le davantage de perturbations, de dépenses et d'incertitudes liées aux litiges dans une affaire qui dure depuis plus d'une décennie.
Dans le cadre du règlement, Independent Health effectuera des « paiements garantis » de 34,5 millions de dollars par versements de 2024 à 2028. Le paiement du montant maximum prévu dans le règlement dépendra de la performance financière du plan de santé.
Michael Ronickher, avocat de la lanceuse d'alerte Teresa Ross, a qualifié le règlement d' »historique », affirmant qu'il s'agissait du paiement le plus important jamais effectué par un régime de santé basé uniquement sur les allégations de fraude d'une lanceuse d'alerte. Il a également été l’un des premiers à accuser une société d’exploration de données d’avoir aidé un régime de santé à surfacturer.
Le règlement est le dernier d’une série d’actions de dénonciateurs alléguant une fraude à la facturation par un assureur Medicare Advantage. Les plans Medicare Advantage sont des plans de santé privés qui couvrent plus de 33 millions de membres, soit plus de la moitié de toutes les personnes éligibles à Medicare. Ils devraient encore croître sous la nouvelle administration Trump.
Mais à mesure que Medicare Advantage gagnait en popularité, les régulateurs des centres fédéraux pour les services Medicare et Medicaid ont eu du mal à empêcher les régimes de santé d'exagérer l'état de santé des patients afin d'augmenter leurs revenus.
Des lanceurs d’alerte tels que Ross, un ancien professionnel du codage médical, ont aidé le gouvernement à récupérer des centaines de millions de dollars de trop-payés liés à des abus présumés en matière de codage. Ross recevra au moins 8,2 millions de dollars, selon le ministère de la Justice.
Ross a déclaré que CMS « créait une prime » pour les régimes de santé qui ajoutaient des codes de diagnostic médical lors de l'examen des dossiers des patients – et que ces codes étaient exacts ou non « ne semblaient pas déranger certaines personnes ».
« Des milliards de dollars sont payés par CMS pour des diagnostics qui n'existent pas », a déclaré Ross à KFF Health News dans une interview.
Exploration de données
La plainte civile du DOJ, déposée en septembre 2021, était inhabituelle dans la mesure où elle visait une entreprise d'analyse de données – et son haut dirigeant – pour avoir prétendument obtenu de faux paiements.
DxID s'est spécialisé dans l'exploitation des dossiers médicaux électroniques pour capturer de nouveaux diagnostics pour les patients – empochant jusqu'à 20 % de l'argent généré pour le plan de santé, selon la poursuite, qui indique qu'Independent Health a utilisé l'entreprise de 2010 à 2017. DxID a fermé ses portes en 2017. 2021.
Gaffney a présenté ses services aux plans Medicare Advantage comme étant « trop attrayants pour les laisser passer », selon la plainte du ministère de la Justice.
« Il n'y a pas de frais initiaux, nous ne sommes pas payés tant que vous n'êtes pas payé et nous travaillons sur un pourcentage des recouvrements réels prouvés », a déclaré Gaffney, selon la plainte. Timothy Hoover, avocat de Gaffney, a déclaré dans un communiqué que le règlement « ne constitue pas un aveu de responsabilité de la part de Mme Gaffney. Le règlement résout simplement un différend et met un terme aux parties ».
« Une tonne d'argent »
CMS utilise une formule complexe qui verse aux régimes de santé des taux plus élevés pour les patients les plus malades et moins pour les personnes en bonne santé. Les régimes de santé doivent conserver les dossiers médicaux qui documentent tous les diagnostics qu'ils mettent en évidence pour le remboursement.
Independent Health a violé ces règles en facturant à Medicare une série de problèmes médicaux qui étaient soit exagérés, soit non étayés par les dossiers médicaux des patients, comme la facturation du traitement de la dépression chronique qui avait été résolue, selon la plainte. Dans un cas, un homme de 87 ans a été codé comme souffrant d'un « trouble dépressif majeur » même si son dossier médical indiquait que le problème était « passager », selon la plainte.
DxID a également cité une maladie rénale chronique ou une insuffisance rénale « en l'absence de toute documentation suggérant qu'un patient souffrait de ces conditions », selon la plainte. Les affections antérieures, telles que les crises cardiaques, qui ne nécessitaient aucun traitement actuel, ont également été codées, selon le DOJ.
La poursuite allègue que Gaffney a déclaré que les diagnostics d’insuffisance rénale « valaient une tonne d’argent pour IH (Independent Health) et que la majorité des personnes de plus de 70 ans en souffrent à un certain niveau ».
Ross a déposé une plainte en 2012 contre Group Health Cooperative à Seattle, l'un des plus anciens groupes de soins gérés du pays.
Ross, un ancien responsable du codage médical là-bas, a allégué que DxID avait soumis plus de 30 millions de dollars de demandes d'indemnisation pour maladies – dont beaucoup n'étaient pas valides – au nom de Group Health pour 2010 et 2011. Par exemple, Ross a allégué que le plan facturait des « dépenses majeures ». dépression » chez un patient décrit par son médecin comme ayant un « caractère incroyablement ensoleillé ».
Group Health, désormais connu sous le nom de Kaiser Foundation Health Plan de Washington, a nié tout acte répréhensible. Mais il a réglé l’affaire civile en novembre 2020 en acceptant de payer 6,3 millions de dollars. Le DOJ a déposé une deuxième plainte en 2021, contre Independent Health, qui a également utilisé les services de DxID.
Ross a déclaré qu'elle avait perdu son emploi après que son procès soit devenu public en 2019 et qu'elle n'avait pas pu en obtenir un autre dans le domaine du codage médical.
« C'était parfois difficile, mais nous nous en sommes sortis », a-t-elle déclaré. Ross, 60 ans, a déclaré qu'elle était désormais « heureusement à la retraite ».
Fausses allégations
Les lanceurs d’alerte intentent des poursuites en vertu du False Claims Act, une loi fédérale datant de la guerre civile qui permet aux citoyens privés de dénoncer les fraudes contre le gouvernement et de participer à toute récupération.
Au moins deux douzaines de poursuites de ce type, certaines datant de 2009, ont visé les plans Medicare Advantage pour avoir surestimé la gravité des problèmes de santé, une pratique connue dans l'industrie sous le nom de « upcoding ». Les règlements antérieurs résultant de telles poursuites ont totalisé plus de 600 millions de dollars.
Les lanceurs d’alerte ont joué un rôle clé pour demander des comptes aux assureurs maladie.
Alors que des dizaines d’audits de la CMS ont conclu que les régimes de santé facturaient trop cher au gouvernement, l’agence n’a pas fait grand-chose pour récupérer l’argent du Trésor américain.
Dans une action surprise fin janvier 2023, CMS a annoncé qu'elle accepterait une fraction des dizaines de millions de dollars de trop-payés découverts lors de ses audits datant de 2011 et qu'elle n'imposerait pas de sanctions financières majeures aux régimes de santé jusqu'à une série d'audits pour Paiements 2018, qui doivent encore être effectués. On ne sait pas exactement combien les plans finiront par rembourser.
« Je pense que CMS devrait faire plus », a déclaré Max Voldman, un avocat qui représente Ross.
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Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l'un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé. |
