Malgré les directives nationales recommandant le remplacement chirurgical de la valvule aortique (SAVR) pour les patients de moins de 65 ans présentant une sténose aortique sévère, de nombreux hôpitaux optent toujours pour une approche non chirurgicale chez les patients de moins de 60 ans ; peut-être avec des taux de survie plus faibles.
Dans une étude présentée lors de la réunion annuelle 2024 de la Society of Thoracic Surgeons à San Antonio, Texas, des chercheurs du département de chirurgie cardiaque du Smidt Heart Institute de Cedars-Sinai à Los Angeles et du département des sciences et politiques de la santé des populations de Mount Sinai New York a comparé les résultats des patients subissant une intervention chirurgicale et de ceux subissant un remplacement valvulaire aortique non chirurgical ou par cathéter (TAVR) de 2013 à 2021 en Californie.
À partir d’un groupe de 37 011 patients, l’étude a identifié 2 360 patients de moins de 60 ans ayant subi ces procédures, dont 22 % ont reçu du TAVR et 78 % du SAVR. En 2021, près de la moitié des patients de moins de 60 ans recevaient du TAVR plutôt que du SAVR. L’équipe de recherche a suivi ces patients pendant une durée médiane de 2,4 ans après TAVR et de 4,9 ans après SAVR pour évaluer leurs résultats.
L’accent principal était mis sur les taux de survie à 5 ans. Les critères de jugement secondaires comprenaient les taux de réintervention, d’endocardite infectieuse, d’accident vasculaire cérébral et d’admissions à l’hôpital pour insuffisance cardiaque. L’appariement des scores de propension a assuré une comparaison équitable de 358 paires de patients, en équilibrant des facteurs tels que l’âge, les problèmes de santé majeurs, le volume hospitalier et l’urgence.
Alors que les taux de mortalité à 30 jours étaient similaires (0,2 % pour le SAVR contre 0,4 % pour le TAVR), le taux de survie à 5 ans était significativement meilleur après la chirurgie par rapport au TAVR (98 % contre 86 %, p < 0,001). Pour les critères de jugement secondaires, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes.
Tandis que nous nous attendions à ce que le volume de thérapie transcathéter augmente au cours de la période d’étude dans cette jeune cohorte de patients, nous avons été surpris qu’il semble y avoir un équilibre proche en termes de sélection des procédures, les patients et les cliniciens optant pour des procédures contraires aux lignes directrices de 2020. »
Jad Malas, MD, co-auteur de l’étude, résident en chirurgie cardiothoracique au centre médical Cedars-Sinai de Los Angeles
Dans leurs lignes directrices consensuelles de 2020, l’American College of Cardiology et l’American Hospital Association ont recommandé une intervention chirurgicale plutôt que le TAVR chez les patients de moins de 65 ans présentant une sténose aortique sévère, une affection qui raidit et rétrécit la valvule aortique, rendant la circulation sanguine plus difficile. Le Dr Malas et ses collègues souhaitaient avoir un aperçu concret de la manière dont les hôpitaux traitent les patients d’une cohorte encore plus jeune.
Les résultats de l’étude indiquent la nécessité d’essais randomisés chez des patients plus jeunes (qui représentent moins de 10 % des patients dans les essais randomisés comparant ces traitements) – ; ainsi que d’une prise de décision centrée sur le patient plus équilibrée et plus éclairée – ; pratique dans cette population de patients plus jeunes, a déclaré le Dr Joanna Chikwe, auteur principal de l’étude et président du département de chirurgie cardiaque du Smidt Heart Institute de Cedars-Sinai. Elle a ajouté que son groupe de recherche a élargi son analyse pour inclure un registre multi-États afin de mieux comparer les deux procédures.
« En tant que chirurgiens cardiaques, nous devons à nos patients de jouer un rôle plus important en fournissant des preuves de la plus haute qualité pour les aider à prendre ces décisions majeures en matière de soins de santé », a-t-elle souligné. « Bien que la thérapie par cathéter semble plus attrayante pour la plupart des patients, la thérapie chirurgicale présente clairement des avantages à long terme pour la gestion à vie des valvulopathies cardiaques chez de nombreux patients. »
