Une politique Medicare de longue date destinée à gérer les services de réadaptation dans les maisons de retraite peut maintenir les Américains âgés dans les hôpitaux plus longtemps que nécessaire sans améliorer la santé des patients ni économiser de l'argent Medicare, selon une nouvelle recherche.
Établie en 1965, la règle visait à gérer le recours à des établissements de soins infirmiers qualifiés, qui fournissent des soins médicaux et de réadaptation à court terme aux bénéficiaires de Medicare. Connue sous le nom de « règle des trois jours », elle exige que les patients passent au moins trois jours consécutifs à l'hôpital avant que Medicare ne couvre les soins dans un établissement de soins infirmiers. Les établissements de soins infirmiers qualifiés sont utilisés comme prestation post-hospitalière par un bénéficiaire de Medicare sur cinq après une hospitalisation, et Medicare paie en moyenne environ 15 000 $ pour chaque séjour.
Lorsque la politique a été créée, les séjours typiques à l’hôpital duraient près de deux semaines, et exiger trois jours d’hospitalisation aurait pu contribuer à garantir une utilisation appropriée des soins post-aigus. Aujourd'hui, les séjours à l'hôpital sont beaucoup plus courts et les hôpitaux peuvent évaluer rapidement les besoins des patients en soins infirmiers qualifiés. Dans ce contexte, il a été difficile de justifier un seuil rigide de trois jours. »
Dr Amal Trivedi, co-auteur de l'étude, professeur de services, de politiques et de pratiques de santé et de médecine à l'Université Brown
De mars 2020 à mai 2023, la règle a été suspendue en réponse à l’urgence de santé publique liée au COVID-19. Cette pause a donné aux chercheurs de la Brown's School of Public Health une rare opportunité d'étudier les impacts cliniques et économiques de cette politique.
L'analyse publiée dans JAMA Médecine Interne a examiné plus de 600 000 séjours à l'hôpital impliquant des patients traditionnels de Medicare en 2023. Les résultats ont amené les chercheurs à se demander s'il était peut-être temps de reconsidérer si l'exigence de trois jours avait toujours un sens dans la pratique clinique moderne.
« Nous avons constaté que la règle ne réduit pas le recours aux soins infirmiers qualifiés parmi les patients admis à l'hôpital, comme c'était son objectif initial, mais conduit plutôt à des séjours hospitaliers plus longs pour répondre aux exigences de couverture », a déclaré l'auteur principal de l'étude, Zihan Chen, doctorant de Brown en recherche sur les services de santé.
Par exemple, dès que la règle a été rétablie, la proportion de séjours hospitaliers d’au moins trois jours parmi tous les patients Medicare traditionnels admis dans les hôpitaux a augmenté de plus de 1 %. Pour ceux qui sont ensuite allés en cure de désintoxication dans une maison de retraite, l’augmentation était de plus de 5 %. Au cours du seul premier mois, le rétablissement de la règle a entraîné au moins 2 000 jours d’hospitalisation supplémentaires, selon l’étude.
« Dans l'ensemble, cela suggère fortement que la politique elle-même – plutôt que les changements dans la santé des patients ou les besoins cliniques – a conduit à des séjours hospitaliers plus longs », a déclaré Trivedi.
Selon l'étude, les séjours hospitaliers plus longs n'ont pas entraîné de meilleurs résultats de santé pour les patients. En fait, les jours supplémentaires à l’hôpital augmentent souvent le risque d’autres complications, comme des infections ou un déclin fonctionnel, et ils maintiennent occupés des lits d’hôpital qui pourraient être utilisés pour d’autres patients, ont noté les chercheurs.
Les taux de mortalité dans les 30 jours suivant la sortie n’ont pas changé après le rétablissement de la règle ; ni la capacité d'un patient à éviter un autre séjour à l'hôpital dans le même délai. Et les patients n'ont pas passé moins de jours dans les maisons de retraite en raison de l'augmentation du temps d'hospitalisation, a déclaré Cyrus Kosar, co-auteur de l'étude et professeur adjoint de services, de politiques et de pratiques de santé à Brown.
« Il n'y a eu aucun changement dans les taux de sortie ou les jours de soins, ce qui indique que la règle des trois jours ne génère pas d'économies observables pour Medicare et répercute plutôt les coûts sur les hôpitaux », a déclaré Kosar.
Les chercheurs ont noté que le Congrès a cherché à plusieurs reprises à abroger la règle, mais chaque tentative a échoué en raison des craintes qu'elle agisse comme un filtre pour l'utilisation d'établissements de soins infirmiers qualifiés et des craintes que sa suppression n'augmente considérablement les dépenses de Medicare. Les efforts passés pour supprimer ou assouplir la règle ont en effet conduit à une forte augmentation du recours aux soins infirmiers qualifiés couverts par Medicare.
« Ces facteurs ont rendu les décideurs politiques prudents quant à toute réforme », a déclaré Chen.
C’est également l’une des raisons pour lesquelles l’équipe de recherche envisage de continuer à examiner la règle et à explorer s’il existe des opportunités de changement.
« Une évaluation rigoureuse nous aide à comprendre ce que font réellement ces politiques de longue date aujourd'hui – comment elles façonnent la prestation des soins, l'expérience des patients et l'efficacité du système – afin qu'elles puissent être mises à jour pour mieux servir les patients tout en utilisant judicieusement les ressources publiques », a déclaré Chen.
L'étude a été financée par l'Institut national sur le vieillissement (P01AG027296 et R01AG089051).
