C'est la saison d'inscription ouverte pour Medicare Advantage, lorsque les personnes actuellement inscrites à des plans privés de soins gérés peuvent soit en souscrire à un nouveau, soit passer au Medicare d'origine jusqu'au 31 mars.
Mais il y a un piège : si les gens souhaitent passer à Medicare d'origine et souscrire un plan d'assurance complémentaire Medigap pour couvrir certains frais, ils ne pourront peut-être pas le faire. Les assureurs Medigap peuvent généralement refuser la couverture aux candidats dont les antécédents médicaux ou les problèmes de santé actuels pourraient rendre leur couverture coûteuse, un processus appelé souscription médicale.
« Nous voulons vraiment que les gens en tiennent compte », a déclaré Kata Kertesz, avocate chargée des politiques au Center for Medicare Advocacy. « Si quelqu'un bénéficie d'un plan Medicare Advantage depuis plusieurs années et souhaite ensuite passer au Medicare d'origine, il se peut qu'il ne puisse pas changer et également bénéficier d'un plan Medigap. »
Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles les gens pourraient vouloir échanger leur plan MA contre Medicare traditionnel. Bien que les plans de soins gérés MA soient généralement moins chers et offrent des avantages non disponibles dans Medicare d'origine, tels que la couverture des services de vision et d'audition, ils disposent de réseaux de prestataires plus petits que le programme d'origine et, parfois, d'exigences d'autorisation préalable étendues.
En outre, alors que les bénéfices du plan Medicare Advantage ont diminué ces dernières années, un nombre croissant de plans se retirent des zones qu'ils desservaient auparavant, laissant les membres avec moins d'options. Cette année, on estime qu'un participant à un régime MA sur dix sera contraint d'abandonner son régime pour cette raison, selon une étude publiée dans JAMA en février.
« Nous avons vu certains plans Medicare Advantage qui ont complètement quitté le marché et ont cessé de délivrer des plans », a déclaré Emily Whicheloe, directrice de l'éducation au Medicare Rights Center.
Pour ceux qui envisagent de passer à Medicare d’origine, obtenir un plan Medigap peut être délicat. La loi fédérale offre une opportunité unique de six mois aux personnes de 65 ans ou plus et nouvellement couvertes par Medicare Part B de s'inscrire à n'importe quel plan Medigap sans souscription. Cependant, après la fin de cette période d’inscription initiale, les garanties de couverture sont moins nombreuses.
Mais certains existent. Voici quelques circonstances et délais clés dans lesquels les gens ont la garantie d'un plan Medigap sans avoir à se soumettre à une souscription :
- Les personnes qui vivent dans le Connecticut, le Massachusetts ou New York peuvent souscrire à une police Medigap à tout moment de l'année sans souscription. Dans le Maine, il y a une fenêtre d'un mois chaque année pendant laquelle les assureurs Medigap doivent proposer le plan A à tous sans souscription. (Le plan A offre une couverture moins complète que certains autres types de plans standardisés.)
- Les personnes qui s'inscrivent à un plan Medicare Advantage lorsqu'elles sont pour la première fois éligibles à Medicare Part A à 65 ans peuvent passer à Medicare d'origine au cours de la première année et acheter également un plan Medigap. C'est ce qu'on appelle parfois le « droit au procès ».
- Si un plan Medicare Advantage quitte Medicare ou cesse de fournir des services dans une zone, les inscrits concernés peuvent passer à Medicare d'origine et acheter un plan Medigap soit 60 jours avant, soit jusqu'à 63 jours après la fin de leur couverture MA. Pendant cette période d'inscription spéciale, ils ne peuvent pas être refusés ou facturés davantage en fonction de leur état de santé.
- Si une personne quitte la zone de service et n'a plus accès à ses fournisseurs de plans Medicare Advantage, elle peut passer à Medicare d'origine et demander une politique Medigap soit 60 jours avant, soit jusqu'à 63 jours après la fin de sa couverture MA. Cela se produit généralement lorsque quelqu'un informe le plan de son déménagement permanent ou que le plan le découvre, a déclaré Bonnie Burns, consultante en formation, politique et assistance technique chez California Health Advocates, spécialisée dans la couverture Medicare et Medigap.
Il existe d'autres circonstances dans lesquelles une personne peut bénéficier d'une période d'inscription spéciale en vertu des règles fédérales, et les États peuvent proposer des événements de qualification supplémentaires plus généreux que les normes fédérales.
Les défenseurs des patients soulignent qu'il est souvent utile de travailler avec un conseiller du State Health Insurance Assistance Program, ou SHIP, pour obtenir une aide gratuite et impartiale pour déterminer les options de couverture Medigap. Les conseillers SHIP peuvent aider les candidats à identifier les moyens potentiels de se qualifier pour la couverture Medigap sans souscription aux niveaux fédéral et étatique.
Les personnes qui ne sont pas admissibles à un droit garanti à un plan Medigap sans souscription peuvent toujours être approuvées pour une couverture. Les primes peuvent toutefois être plus élevées et les régimes peuvent imposer une période d'attente allant jusqu'à six mois pour la couverture des problèmes de santé préexistants dans certaines circonstances.
Attention : plus de souscription
Ces dernières années, certains assureurs Medigap ont consacré un pourcentage croissant de leurs primes aux réclamations médicales, ce qui a exercé une pression sur les bénéfices, a déclaré Burns. « La souscription des assureurs Medigap s'est considérablement resserrée récemment », a-t-elle déclaré.
La liste des problèmes de santé pour lesquels les assureurs Medigap pourraient refuser la couverture est longue, notamment la maladie d'Alzheimer, l'asthme, le cancer, les maladies cardiaques congestives, le diabète avec complications, l'insuffisance rénale terminale, l'hypertension artérielle et les accidents vasculaires cérébraux, entre autres, selon un examen par KFF des demandes des principaux assureurs.
Lorsque les gens postulent pour un plan Medigap qui sera souscrit médicalement, il leur sera généralement demandé de remplir un questionnaire de santé, a déclaré Nick Ortner, actuaire principal et consultant chez Milliman et membre de la Society of Actuaries. De plus en plus, les assureurs demandent aux gens d'accepter une vérification des antécédents en matière de médicaments sur ordonnance, a déclaré Ortner.
« Souvent, l'historique des médicaments sur ordonnance peut être le principal facteur déterminant dans une décision en matière de tarification », a-t-il déclaré, plutôt qu'un examen physique ou un examen des dossiers médicaux.
Les assureurs n’ont cependant pas tous les mêmes règles de souscription. Là encore, un conseiller SHIP peut être utile pour orienter les gens vers des entreprises spécifiques qui acceptent des candidats avec un diagnostic médical particulier, ou qui ont des délais d'attente ou des exclusions de couverture différents.
« Ils ont accès à un outil de comparaison Medigap en plus de celui existant sur medicare.gov qui peut vous donner une très bonne estimation de ce que vous pouvez payer pour ces plans Medigap », a déclaré Ryan Ramsey, directeur associé de la couverture santé et des avantages sociaux au Conseil national sur le vieillissement.
