Même si la pandémie COVID-19 continue de rechercher de nouvelles victimes, de nouvelles présentations déroutantes compliquent encore la situation. Une nouvelle étude publiée en ligne dans La rhumatologie Lancet en mai 2020 signale un cas de COVID-19 sévère chez un enfant qui a rapidement développé des symptômes de détresse respiratoire aiguë sans symptômes respiratoires antérieurs. Ce cas devrait alerter les cliniciens pour qu'ils envisagent également ce diagnostic chez les enfants.
Les tendances antérieures de la pandémie ont conduit de nombreux cliniciens et chercheurs à conclure que le virus épargne généralement les jeunes, y compris les enfants, plusieurs pays ont depuis envoyé des rapports sur les bébés et les enfants décédés de COVID-19.
Sommaire
Présentation inhabituelle de COVID-19
L'étude actuelle porte sur un enfant de 14 ans qui a présenté de la fièvre, des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements, tous présents pendant 3 jours. La mère avait eu de légers symptômes respiratoires 3 semaines avant la maladie de l'enfant.
Le jour de l'admission, l'enfant avait une fièvre de 38,1 oC, et a montré un abdomen tendu, en particulier la garde dans le quadrant droit, supérieur et inférieur. Les analyses de sang ont montré que le nombre de lymphocytes était descendu au dixième de la limite inférieure de la normale. La protéine réactive marqueur inflammatoire C (CRP) était très élevée, à 30 fois la valeur normale. Il y avait un nombre important de cellules de pus (30) dans l'urine mais aucune bactérie.
L'enfant était soupçonné d'avoir une appendicite aiguë et a commencé à prendre des antibiotiques. À savoir, une combinaison de pipéracilline-tazobactam, mais des prélèvements nasopharyngés ont également été testés pour le coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère 2 (SARS-CoV-2) par RT-PCR, qui s'est avéré négatif. L'imagerie par radiographie pulmonaire et échographie abdominale a donné des résultats normaux.
Coronavirus SARS-CoV-2, le virus qui cause le COVID-19. Crédit d'illustration: Kateryna Kon / Shutterstock
Après son admission, l'enfant est devenu de plus en plus essoufflé, avec une toux et avait besoin d'oxygène supplémentaire. N'ayant pas répondu, il a finalement été mis sous assistance respiratoire à pression positive continue (CPAP).
L'enfant avait toujours l'air plus malade et une éruption cutanée a éclaté sur tout son corps. Bien qu'il ait reçu des liquides intraveineux, il a continué d'avoir un rythme cardiaque constamment rapide. À ce stade, une TDM thoracique a été prise et a montré les caractéristiques de la pneumonie au COVID-19, conduisant à un diagnostic de COVID-19 présomptif.
Syndrome de tempête de cytokines
On pensait que l'enfant présentait des manifestations hyperimmunes dues à une «maladie inflammatoire multisystèmes secondaire», également appelée «syndrome de tempête des cytokines». Cela était basé sur les caractéristiques cliniques combinées à la preuve apparente de marqueurs inflammatoires sévèrement et fortement augmentés, d'un dysfonctionnement de la coagulation, de l'apparition d'anticorps antiphospholipides et d'une baisse sévère des niveaux de complément à moins d'un dixième de la normale.
La PCR négative pour le SRAS-CoV-2 effectuée sur des écouvillons nasopharyngés aux jours 3, 5 et 7, et sur un échantillon de selles au jour 11, a exclu l'utilisation du remdesivir antiviral, ne laissant que le bloqueur des récepteurs IL-1 recombinant anakinra. Des preuves de lésions et de dysfonctionnements cardiaques ont conduit à l'initiation de l'aspirine en tant qu'agent antithrombotique. L'état de l'enfant a commencé à s'améliorer avec ce médicament, et seule une dilatation coronaire est restée évidente au moment de la sortie.
Au fur et à mesure que le patient s'est amélioré, l'anakinra a diminué progressivement en 6 jours et les tests sérologiques ont montré un résultat IgG positif le jour 11. Les chercheurs ont rapporté qu'il s'agissait du premier enfant atteint du syndrome des tempêtes de cytokines signalé sans symptômes respiratoires initiaux.
Diagnostic présomptif
Les chercheurs notent que le diagnostic était présomptif, basé sur la poitrine CT, les tests sanguins pour l'inflammation et la preuve d'autres anomalies biochimiques. Les trois tests PCR négatifs peuvent refléter le début d'un processus inflammatoire aigu après que l'enfant s'est développé et récupéré de l'infection elle-même, car la sensibilité du test est de 60%.
Une autre raison pourrait être que le virus se répliquait activement sur un autre site. Le virus est connu pour se répliquer dans l'épithélium respiratoire et intestinal, bloquant les premières réponses immunitaires médiées par l'interféron de type I.
Amélioration dépendante des anticorps
Le virus est également connu pour infecter les macrophages et les monocytes, les cellules immunitaires innées, sans se répliquer avec succès en leur sein. Cependant, en présence de complexes immuns, le virus peut infecter ces cellules plus efficacement, stimulant la libération de cytokines pro-inflammatoires comme IL-1, IL-6, facteur de nécrose tumorale (TNF). C'est ce qu'on appelle l'amélioration dépendante des anticorps (ADE).
L'ADE dépend de la capacité de l'anticorps à agir comme un pont retenant le virus à la cellule hôte à travers ses deux sites très différents. Le site de reconnaissance spécifique au virus s'attache au virus, tandis que l'autre extrémité est attachée au site de reconnaissance des anticorps sur la cellule hôte. Ainsi, l'anticorps facilite la liaison du virus à la cellule immunitaire et son entrée dans la cellule, ce qui n'aurait pas pu se produire avec succès par lui-même.
L'ADE entraîne des réponses immunitaires hyperactives ainsi qu'une réplication virale plus rapide. Ces phénomènes conduisent à un nombre croissant de nouvelles particules virales infectieuses, à de graves lésions tissulaires et au recrutement exponentiel de cellules immunitaires innées et adaptatives.
Résultats des dommages directs et immunitaires dans le SDRA
Cette situation hyperinflammatoire et les dommages aux organes font partie du processus qui aboutit au SDRA. Les poumons sont endommagés non seulement par l'effet cytopathique direct de l'infection virale mais, peut-être encore plus, par la réponse immunitaire sans opposition et dérégulée. Par exemple, les enfants atteints du syndrome de la tempête des cytokines à la suite d'une arthrite juvénile idiopathique ou d'autres causes, ou même en tant que maladie primaire, peuvent développer un SDRA.
Ceci est une autre possibilité expliquant l'évolution accélérée des résultats respiratoires et d'imagerie en l'absence d'un test PCR positif. La génération de complexes immuns et leur dépôt dans les vaisseaux sanguins, ainsi que l'activation endothéliale médiée par l'IL-1, pourraient activer la coagulation et compléter les cascades, ce qui pourrait éventuellement conduire à une thromboembolie.
Le potentiel d'utilisation d'Anakinra dans Cytokine Storm
L'utilisation hors AMM de l'anakinra était destinée à restreindre l'action de l'IL-1 en bloquant la signalisation des récepteurs de l'IL-1. Ce récepteur médie l'expression de l'IL-6 et du TNF en activant les voies dépendantes de NF–B. Il a été choisi avant les bloqueurs de l'IL-6, qui sont actuellement testés dans plusieurs essais car il est en amont de l'IL-6. De plus, il provoque moins de neutropénie, des lésions hépatiques potentielles et moins d'élévation des lipides sériques, réduisant ainsi le risque d'exacerber ces phénomènes qui sont déjà présents en raison du syndrome de la tempête des cytokines.
Il n'est pas non plus associé à un risque plus élevé d'infection secondaire, contrairement à celui observé avec l'utilisation à long terme des bloqueurs de l'IL-6. En effet, l'anakinra réduit le taux de mortalité chez les patients atteints de septicémie.
La présentation clinique chez cet enfant n'a pas été rapportée auparavant, à savoir de la fièvre et des douleurs abdominales sans aucun symptôme respiratoire, mais avec l'apparition rapide du SDRA. Les chercheurs commentent: « Pendant la pandémie en cours, COVID-19 doit être envisagé chez les patients présentant une augmentation des variables inflammatoires et des symptômes abdominaux. »
