Au cours de l’année 2025, Jayant Mishra de Mission Viejo, en Californie, a progressivement développé des plaques rouges squameuses et irritantes sur sa peau. Puis sont apparues des douleurs et des gonflements dans les articulations de ses mains, rendant difficile son travail dans une banque.
Son médecin traitant l’a orienté vers un rhumatologue, qui a diagnostiqué un rhumatisme psoriasique. Elle a informé Mishra que même s'il n'existe pas de remède, il existe de nombreux nouveaux médicaments qui pourraient contrôler la maladie auto-immune, et elle en a recommandé un, Otezla.
Au début, Mishra a hésité. Il savait que les médicaments coûtaient cher. Il s'inquiétait des effets secondaires. Il pensait pouvoir se débrouiller avec les médicaments en vente libre.
Mais en septembre, il souffrait tellement qu'il a accepté d'essayer un pack de démarrage fourni par le fabricant d'Otezla, Amgen. Cela a fonctionné : les lésions cutanées ont disparu et les douleurs articulaires qui l'empêchaient de dormir la nuit se sont dissipées. Il a été vendu.
Son rhumatologue a obtenu l'approbation du médicament par son assureur, UnitedHealthcare, et l'a inscrit au programme d'assistance à la quote-part d'Amgen. Après avoir inscrit d'autres patients, elle a dit à Mishra que la carte de copay, semblable à une carte de crédit, devrait durer un an, a-t-il déclaré, le protégeant du prix catalogue élevé du médicament : environ 5 000 $ pour un approvisionnement de 30 jours, selon GoodRx.
Il a ajouté que le médecin avait expliqué que, d'après l'expérience de ses patients, les assureurs et leurs gestionnaires de prestations pharmaceutiques avaient négocié un prix très réduit avec Amgen – elle estimait entre 1 400 et 2 200 dollars par mois. Les patients payaient un pourcentage de ce montant, leur « responsabilité du patient », en utilisant la carte de copay.
Mishra a déclaré qu'il avait obtenu une carte de quote-part couvrant 9 450 $ par an. « J'étais heureux quand j'ai reçu le message », a-t-il déclaré.
Il a ajouté que le médecin l'avait rassuré sur le coût. « Elle a dit : 'Vous ne devriez pas avoir à payer quoi que ce soit de votre poche. Votre carte de quote-part couvrira cela.' »
Il a commencé à prendre les médicaments et, au début, il n'a rien payé.
Puis la facture est arrivée.
Le service médical
Otezla, présenté sous forme de pilule, est approuvé pour traiter certaines maladies auto-immunes, notamment le rhumatisme psoriasique.
La facture
441,02 $, pour le traitement du deuxième mois – avant que Mishra ne choisisse de rationner plutôt que de renouveler son ordonnance, parce que sa carte de quote-part était vide.
La déclaration d'assurance du gestionnaire des prestations pharmaceutiques d'UnitedHealthcare, Optum Rx – une autre filiale de la même société mère, UnitedHealth Group – a montré qu'elle n'offrait pas de réduction négociée et ne couvrait que 308,34 $ sur les frais complets de 5 253,85 $ pour un approvisionnement de 30 jours. Les frais du deuxième mois ont épuisé la carte de copay et ont laissé Mishra redevable du solde.
Le problème de facturation : la carte Copay « tir à la corde »
Les programmes d'assistance Copay font partie d'une « lutte acharnée entre les fabricants de médicaments et les assureurs », a déclaré Aaron Kesselheim, professeur de médecine à la Harvard Medical School qui étudie l'industrie pharmaceutique.
La valeur des cartes de quote-part des fabricants de médicaments est devenue plus imprévisible à mesure que les assureurs tentent de restreindre leur utilisation. De nombreux régimes d'assurance, par exemple, ne comptent pas l'argent d'un programme de quote-part dans la franchise d'un patient.
Et les patients qui utilisent une carte de quote-part peuvent finir par payer le plein tarif ou presque au lieu du tarif réduit négocié par le gestionnaire des prestations pharmaceutiques de leur assureur.
« Lorsque vous avez acheté votre médicament, un coupon du fabricant a été utilisé », lit-on en minuscules lettres dans l'explication de Mishra sur les déclarations d'avantages. Le montant couvert par la carte de quote-part « n'a pas été appliqué à votre franchise et à votre maximum à payer ».
Caroline Landree, porte-parole de UnitedHealthcare, a déclaré que « la carte de quote-part est un accord entre le patient et la pharmacie. Elle est utilisée en dehors du cadre de l'assurance ».
Dans une déclaration envoyée par courrier électronique, Elissa Snook, porte-parole d'Amgen, a exprimé un point de vue différent sur la responsabilité du dilemme de Mishra : « Les programmes d'assistance Copay sont conçus pour aider les patients à commencer et à poursuivre un traitement prescrit, mais la valeur de cette aide peut être épuisée plus rapidement lorsqu'un plan de santé exige que les patients paient le prix catalogue complet d'un médicament. »
Peu de patients peuvent se permettre les prix catalogue que les fabricants pharmaceutiques facturent aux États-Unis pour les médicaments de marque.
Les assureurs se protègent eux-mêmes et protègent leurs clients de ces prix plus élevés grâce aux remises négociées par les gestionnaires de prestations pharmaceutiques. Ils pourraient, par exemple, désigner certains médicaments comme médicaments privilégiés par les participants au régime en échange de l’acceptation par le fabricant d’une réduction de prix importante.
Les programmes d'assistance des fabricants offrent aux patients un autre moyen d'éviter de payer le prix fort. L'aide vise à encourager les patients à choisir un médicament de marque coûteux – et non un médicament qui « traite la même maladie que celle que l'assureur a obtenue à un prix moins cher », a déclaré Fiona Scott Morton, économiste à la Yale School of Management qui étudie le prix des médicaments.
Cette aide décourage également les patients de discuter avec leur médecin pour savoir si un médicament générique moins cher ferait l'affaire, ont déclaré des chercheurs de l'industrie pharmaceutique.
Alors que la Food and Drug Administration a approuvé pour la première fois une version générique d'Otezla en 2021, Amgen a intenté une action en justice pour bloquer les ventes aux États-Unis de ses concurrents génériques, garantissant ainsi que le médicament de marque bénéficie d'une protection par brevet jusqu'en 2028. Des versions génériques sont disponibles à l'étranger et au Canada, où les patients peuvent les acheter dans certains cas pour moins de 100 $ par mois.
Mishra a déclaré qu'un de ses enfants avait plaisanté en disant qu'il pouvait couvrir un voyage pour rendre visite à des parents en Inde simplement en achetant ses médicaments pendant son séjour.
La résolution
Mishra a un plan de santé avec une franchise de 5 000 $ et cotise à un compte d'épargne santé libre d'impôt.
En septembre, il a payé le premier mois d'approvisionnement en Otezla avec la carte de copay. Mais le fait de payer pour l'approvisionnement d'octobre a vidé la carte – dont il s'attendait initialement à ce qu'elle dure un an – et il a déclaré avoir utilisé son HSA pour payer les quelque 400 $ qui restaient.
Mais méfiant du prix du médicament en novembre et décembre, Mishra a déclaré qu'il a essayé d'étaler les pilules qu'il lui restait de la boîte de démarrage et des deux premiers mois d'approvisionnement. Il a sauté quelques jours et n'a pris que la moitié de la dose prescrite pour prolonger l'approvisionnement de deux mois supplémentaires, sachant qu'il obtiendrait une nouvelle carte de quote-part avec la nouvelle année. Beaucoup de ses symptômes sont réapparus, a-t-il déclaré.
En janvier, il a obtenu une autre carte de copay, d'une valeur de 9 450 $, ce qui, encore une fois, n'était pas suffisant pour payer deux mois d'approvisionnement. Il a de nouveau payé le solde restant en février de son HSA pour être pris en compte dans sa franchise annuelle de 5 000 $. Cette fois, il devait 550 $, a-t-il déclaré.
Mishra a déclaré que ses symptômes avaient disparu. N'ayant aucune idée de ce qui lui serait facturé pour l'approvisionnement de mars, il a appelé UnitedHealthcare fin février et on lui a dit qu'il devrait payer 4 450 $ pour le mois pour atteindre son montant maximum, a-t-il déclaré.
Mais il a déclaré avoir insisté davantage auprès du représentant, lui demandant pourquoi UnitedHealthcare n'avait pas de prix négocié. C’est vrai, lui ont-ils dit. « Le prix réel est de 6 995,36 $. »
Les plats à emporter
Les cartes de copay et les programmes des fabricants de médicaments qui promettent aux patients « vous pourriez payer 0 $ » fonctionnent de manière mystérieuse.
D'une part, ils encouragent les patients à utiliser des médicaments de marque ou coûteux qui ne figurent pas sur les formulaires des assureurs, ou sur les listes de médicaments privilégiés et couverts. D'un autre côté, de nombreux patients ne pourraient pas se procurer les médicaments prescrits sans eux.
Les patients bénéficiant d'une assurance publique, comme Medicare et Medicaid, ne sont pas autorisés à utiliser ces cartes, car le gouvernement les considère comme une fin pour contourner ses tentatives de réduction des dépenses en médicaments.
L’utilisation d’une carte de quote-part est devenue plus délicate à mesure que les assureurs réagissent. Tout d’abord, les patients doivent comprendre s’il y a une limite annuelle ou une limite de durée sur la carte et comment cela fonctionne avec leur assurance. Autrement, ils risquent de se retrouver dépendants d'un médicament qu'ils ne peuvent pas se permettre.
Des médicaments moins chers peuvent souvent suffire. Par exemple, il existe un certain nombre de médicaments pour traiter le rhumatisme psoriasique, dont certains peuvent être moins chers ou bénéficier d’une meilleure couverture auprès d’un assureur particulier. Les patients devraient demander à leur médecin si des médicaments moins chers fonctionneront.
Cela peut également aider les patients à prendre en compte leurs prescriptions lorsqu'ils sélectionnent un plan de santé. Landree, de UnitedHealthcare, a déclaré que Mishra aurait pu sélectionner un plan pour 2026 qui aurait couvert Otezla moyennant une quote-part de 100 $ par mois, même si cela aurait signifié une prime plus élevée.
« Personnellement, je ne suis pas en difficulté financière, je peux me le permettre », a déclaré Mishra. « Mais c'était un choc, et ça ne semble tout simplement pas correct. »
Bill of the Month est une enquête participative menée par KFF Health News et Well+Being du Washington Post qui décortique et explique les factures médicales. Depuis 2018, cette série a aidé de nombreux patients et lecteurs à réduire leurs factures médicales, et elle a été citée dans les États, au Capitole des États-Unis et à la Maison Blanche. Avez-vous une facture médicale déroutante ou scandaleuse que vous souhaitez partager ? Parlez-nous-en!
