Selon les pharmaciens, la première mesure majeure prise par l’administration Biden pour imposer des limites aux gestionnaires de prestations pharmaceutiques qui agissent en tant que négociateurs des prix de l’industrie pharmaceutique se retourne contre eux. Au lieu de cela, cela ajoute aux malheurs des pharmacies indépendantes pour lesquelles il était en partie conçu pour aider.
Les soi-disant PBM récupèrent depuis longtemps des frais auprès des pharmacies des semaines ou des mois après avoir délivré un médicament. Une nouvelle règle, qui régit le programme de médicaments de Medicare, devrait entrer en vigueur le 1er janvier et oblige les PBM à percevoir la plupart de leurs « frais de performance » au moment où les ordonnances sont exécutées.
Les récupérations sont passées d’environ 9 millions de dollars en 2010 à 12,6 milliards de dollars en 2021, selon la Medicare Payment Advisory Commission, une agence créée pour conseiller le Congrès sur le programme destiné aux personnes de 65 ans et plus ou handicapées.
Les frais de performance ont également augmenté de plusieurs centaines de millions de dollars les coûts des ordonnances des patients de Medicare au comptoir des pharmacies, bien que les assureurs affirment que ces frais leur permettent de facturer des primes moins élevées.
Les groupes de pharmaciens ont soutenu le changement des règles de Medicare, mais ils n’ont pas anticipé la réponse des PBM, qui a consisté à exiger qu’ils acceptent de nouveaux contrats avec des réductions draconiennes de leurs paiements pour la délivrance de médicaments, a déclaré Ronna Hauser, vice-présidente de la National Community Pharmacists Association. , qui représente les pharmacies indépendantes. Si les pharmacies refusent les contrats, elles risquent de perdre leurs clients Medicare – probablement au profit des mêmes conglomérats géants PBM, qui ont absorbé une part croissante du secteur pharmaceutique ces dernières années.
Les PBM se situent au centre de la chaîne d’approvisionnement américaine en médicaments, où ils affirment négocier des prix plus bas pour les assureurs – y compris Medicare – ainsi que pour les employeurs et leurs travailleurs. Mais ces organisations sont détestées par les pharmacies indépendantes, les fabricants de médicaments et les patients, qui les accusent de siphonner l’argent de ce qui est déjà le système de santé le plus cher au monde, sans apporter de valeur supplémentaire.
Les pratiques de PBM mettent même la pression sur les chaînes nationales comme Rite Aid, Kroger et Walgreens, qui ne font pas partie des conglomérats. Même CVS Health, qui possède l’un des trois principaux PBM, a fermé des magasins ou réduit son personnel pour inciter les consommateurs à recourir aux services de pharmacie par correspondance.
La pression exercée sur les pharmaciens et les techniciens en magasin a conduit à une série de débrayages cet automne de la part des employés de CVS et de Walgreens, qui affirment que le manque de personnel a provoqué un épuisement professionnel et menacé la sécurité des patients.
Misère pour les petites pharmacies
Dans le système actuel, lorsqu’une pharmacie exécute une ordonnance, le PBM lui indique ce que le patient doit et ce que le PBM paiera à la pharmacie. Le PBM regroupe ces paiements et envoie un chèque ultérieurement. Cependant, le PBM déduit souvent des frais de performance de la pharmacie, a déclaré Doug Hoey, PDG de la National Community Pharmacists Association.
« Lorsque vous remplissez l’ordonnance, le PBM vous dit que le patient paie 20 $ pour ce médicament, nous vous paierons 100 $ », a déclaré Hoey. « En tant que pharmacien, je dis : OK, je reçois un total de 120 $ pour un médicament qui m’a coûté 110 $ auprès du grossiste. Puis, trois mois plus tard, le PBM dit : « En fait, je ne vais vous payer que 83 $ ». J’ai donc perdu 17 $ sur la vente et je n’ai aucune possibilité de m’y opposer. »
Une mesure de performance est l’observance du patient. Si les patients ne prennent pas tous leurs médicaments, les pharmaciens peuvent se voir imposer des honoraires pour mauvaise performance, bien qu’ils n’aient aucun contrôle sur les actions du patient. Parfois, les pharmaciens sont critiqués pour les erreurs du médecin prescripteur, a déclaré Hoey.
Au début de l’automne, le géant PBM Express Scripts a envoyé des contrats confidentiels annonçant qu’en 2024, il paierait aux pharmacies environ 10 % de moins que ce qu’elles paient habituellement pour acheter des médicaments de marque en gros – ce qui signifie qu’elles pourraient perdre de l’argent sur chaque ordonnance qu’elles exécutent, selon deux pharmaciens indépendants qui ont reçu les documents. Ils ont refusé de partager les contrats car ils sont soumis à des accords de non-divulgation avec Express Scripts.
Dans un communiqué, Express Scripts a déclaré que « nos taux de remboursement aux pharmacies pour les médicaments de marque varient en fonction d’un certain nombre de facteurs ». La société a déclaré que près de 90 % des quelque 20 000 pharmacies indépendantes du pays avaient accepté ses conditions.
Kare Drugs, qui gère deux pharmacies au Nouveau-Mexique, faisait partie de ceux qui ont refusé le contrat Express Scripts. En conséquence, la pharmacie « se prépare à la partie la plus difficile, qui sera potentiellement le transfert des patients », a déclaré la propriétaire Ashley Seyfarth.
Les personnes âgées qui s’inscrivent actuellement aux plans Medicare pour l’année prochaine pourraient être confuses lorsqu’elles découvriront que leur assurance ne leur permettra plus de récupérer leurs médicaments dans leur pharmacie habituelle, a déclaré Ben Jolley, pharmacien de Salt Lake City et consultant auprès d’autres pharmaciens indépendants. Jolley a déclaré que sa pharmacie s’attend à perdre au moins 100 clients après avoir refusé un contrat avec un grand PBM.
Un double coup dur
Pour les premiers mois de 2024, les pharmacies seront confrontées à un double coup dur. Les PBM les paieront moins pour les médicaments qu’ils délivrent, tandis que les pharmacies seront également confrontées à des récupérations sur les médicaments délivrés au cours du dernier trimestre 2023.
Le changement de règle du 1er janvier visait en partie à soulager les patients de Medicare, qui paient souvent un pourcentage fixe du prix d’un médicament à titre de quote-part. Cette quote-part est basée sur le prix que le régime d’assurance-médicaments ou PBM promet à la pharmacie au moment de la vente. Mais les mesures de récupération ont conduit les patients à payer des centaines de millions de dollars en trop, a déclaré Hoey. En effet, leurs quotes-parts au comptoir ont fini par représenter un pourcentage plus élevé du prix final du médicament en pharmacie, une fois les frais de performance déduits.
Seyfarth, qui a déclaré avoir payé plus d’un demi-million de dollars en frais PBM l’année dernière, a déclaré que pour faire face au pincement imminent, sa pharmacie inventait de nouvelles façons de gagner de l’argent, notamment en facturant aux patients les services de livraison et en démarrant un service entièrement en espèces. clinique de conciergerie.
Certaines pharmacies mettent de côté leurs économies ou contractent des prêts à court terme pour couvrir les pertes des premiers mois de l’année prochaine. « J’espère que nous avons fait les bons calculs et que nous nous en sortirons », a déclaré Marc Ost, copropriétaire d’Eric’s Rx Shoppe à Horsham, en Pennsylvanie.
Les conséquences involontaires de cette règle risquent d’aggraver les problèmes des pharmaciens d’officine, qui ont de plus en plus de difficultés à se procurer les nouveaux médicaments les plus populaires et les plus chers, a déclaré Hauser.
Les sociétés d’assurance PBM intégrées – en particulier UnitedHealth Group, CVS Health et Cigna, chacune composée d’un assureur majeur, PBM, et d’autres sociétés – ont tiré une part croissante de leurs revenus des médicaments pharmaceutiques spécialisés, qui représentent plus de la moitié des dépenses américaines en médicaments.
Ces sociétés géantes ont un pouvoir de négociation avec les fabricants de médicaments qui leur permet de vendre un médicament contre le diabète comme Ozempic (vendu sous le nom de Wegovy pour perdre du poids), par exemple, pour environ 900 dollars par mois. « Une pharmacie indépendante ne peut même pas l’acheter à ce prix », a déclaré Hauser. « S’ils distribuent Ozempic, ils perdent de l’argent. »
Express Scripts a déclaré vouloir aider les pharmacies indépendantes à survivre, a déclaré Hoey, mais n’a pas répondu à une lettre de juin dans laquelle il demandait à l’entreprise de donner un répit en imposant les récupérations de 2023 progressivement sur 12 mois. CMS a déclaré ce mois-ci qu’il « recommande fortement » mais n’exige pas que les PBM proposent des plans de paiement pour les pharmacies.
Dans sa déclaration, Express Scripts a déclaré qu’il « s’engageait à rembourser équitablement les pharmacies, à garantir que les bénéficiaires de Medicare disposent de pharmacies sûres et de qualité dans leur réseau et à offrir aux bénéficiaires toutes les réductions disponibles au comptoir des pharmacies ».
Après une série d’auditions – et une campagne publicitaire des fabricants de médicaments – attaquant les PBM, les comités du Sénat et de la Chambre ont avancé des projets de loi bipartites visant à renforcer les contrôles sur les sociétés. Les projets de loi du Comité sénatorial des finances obligeraient le ministère de la Santé et des Services sociaux à émettre des règles garantissant que les paiements PBM aux pharmacies et autres conditions contractuelles sont raisonnables, et que les PBM n’imposent plus d’exigences injustes de performance des pharmacies, a déclaré Julie Allen, lobbyiste d’un cabinet d’avocats représentant le Association nationale des pharmacies spécialisées.
« Ces changements statutaires sont essentiels pour résoudre les problèmes du programme Medicare Part D et pour sauver les pharmacies spécialisées et autres pharmacies », a-t-elle déclaré dans un courrier électronique.
Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l’un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé. |
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