Une nouvelle étude de l'UCLA révèle qu'une mesure de sécurité des hôpitaux fédéraux largement utilisée est fondamentalement erronée lorsqu'elle est appliquée aux soins d'urgence liés aux accidents vasculaires cérébraux, créant potentiellement des incitations susceptibles de décourager les hôpitaux d'effectuer des procédures vitales pour les patients les plus malades.
La recherche, publiée dans le Journal de chirurgie neurointerventionnelle, a examiné l'indicateur de sécurité des patients 04 (PSI 04), une mesure d'« échec de sauvetage » développée par l'Agence américaine pour la recherche et la qualité des soins de santé (AHRQ) pour suivre les décès consécutifs à des complications traitables chez les patients chirurgicaux. L'étude a analysé les données de l'échantillon national de patients hospitalisés couvrant 73 580 procédures de thrombectomie d'AVC entre 2016 et 2019, ainsi que des examens détaillés de cas consécutifs à l'UCLA.
Tout en affirmant que la mesure est appropriée pour les procédures électives effectuées sur des patients relativement en bonne santé, l'étude a révélé que la mesure est inappropriée pour la thrombectomie endovasculaire, une procédure d'urgence visant à éliminer les caillots sanguins chez les patients victimes d'un AVC qui sont déjà gravement malades à leur admission.
Cette mesure a été conçue pour identifier les décès évitables, mais lorsqu'elle est appliquée aux soins d'urgence en cas d'AVC, elle signale les complications inévitables des accidents vasculaires cérébraux graves plutôt que les problèmes liés à la procédure elle-même. La conséquence involontaire est que les hôpitaux fournissant d’excellents soins aux patients les plus malades peuvent sembler avoir de mauvais résultats en matière de sécurité. »
Dr Melissa Marie Reider-Demer, première auteure de l'étude et UCLA Health DNP
Le PSI 04 est déclenché lorsque les patients développent l'une des cinq complications après une procédure (pneumonie, caillots sanguins, septicémie, choc/arrêt cardiaque ou hémorragie gastro-intestinale) et décèdent par la suite à l'hôpital. La mesure est utilisée à l'échelle nationale pour les rapports publics, les évaluations de la qualité des hôpitaux et les programmes de rémunération au rendement par Medicare et des organisations influentes comme le groupe Leapfrog.
L'équipe de l'UCLA a analysé à la fois les données nationales et les revues de cas détaillées pour évaluer la pertinence de la mesure pour les soins de l'AVC. Leurs conclusions comprenaient :
- Le PSI 04 s'est produit chez 20,5 % des patients victimes d'un AVC thrombectomie à l'échelle nationale, ce qui est un à trois ordres de grandeur plus élevés que les 17 autres indicateurs de sécurité des patients (médiane : 0,10 %)
- Le taux d'interventions liées à un AVC était bien supérieur au taux de 14,3 % pour l'ensemble des interventions chirurgicales.
- Parmi les 18 indicateurs fédéraux de sécurité des patients, le PSI 04 pour toutes les procédures présentait de loin le taux d'événements le plus élevé, ce qui suggère que cette mesure pourrait être fondamentalement problématique.
Au Comprehensive Stroke Center de l'UCLA, les chercheurs ont examiné chaque cas de thrombectomie signalé par PSI 04 entre 2016 et 2018. Un groupe d’experts composé de neurointerventionnistes et de neurologues a examiné chaque cas et a constaté :
- Tous les décès de patients étaient liés aux complications de l'accident vasculaire cérébral grave et non à la procédure de thrombectomie.
- Les procédures EVT représentaient 7,2 % des drapeaux neurochirurgicaux PSI 04 alors qu'elles ne représentaient que 1,5 % des procédures neurochirurgicales
- Aucun cas ne représentait un véritable problème de sécurité évitable.
Les auteurs de l’étude ont découvert que cette mesure est erronée pour deux raisons principales lorsqu’elle est appliquée à la thrombectomie après un AVC :
- Les complications qu’il suit sont des conséquences courantes des accidents vasculaires cérébraux graves eux-mêmes, et non de la procédure. Les patients qui arrivent avec un accident vasculaire cérébral massif courent un risque élevé de pneumonie, de caillots sanguins et d’autres complications, quel que soit le traitement.
- Les patients victimes d’un AVC sont déjà gravement malades avant l’intervention, contrairement aux patients subissant des interventions chirurgicales électives. Même lorsque des complications surviennent, ces patients gravement malades ont beaucoup moins de résilience pour y survivre que les patients chirurgicaux relativement en bonne santé.
« Nous pénalisons essentiellement les hôpitaux qui tentent de sauver des patients déjà en train de mourir d'un accident vasculaire cérébral », a déclaré le Dr Reider-Demer. « Ces procédures donnent aux patients gravement atteints leur seule chance de survie ou de récupération fonctionnelle, mais les paramètres actuels donnent l'impression que les hôpitaux fournissent des soins médiocres. »
Conséquences inattendues
Les chercheurs préviennent que des mesures de sécurité inappropriées peuvent créer des incitations néfastes. Des recherches antérieures ont montré que les rapports publics sur les taux de mortalité chirurgicale ont conduit certains chirurgiens cardiaques à sélectionner des patients en meilleure santé pour protéger leurs performances, limitant ainsi l'accès aux patients les plus malades qui ont le plus besoin de soins.
« Il existe une réelle préoccupation selon laquelle les hôpitaux pourraient être découragés d'effectuer une thrombectomie sur les patients victimes d'un AVC les plus graves, ou que les centres d'AVC avec des volumes élevés de patients gravement malades pourraient être injustement pénalisés en termes d'évaluation de la qualité et de remboursement », a déclaré le Dr Jeffrey Saver, auteur principal de l'étude et vice-président de la recherche clinique et président de Carol et James Collins du département de neurologie de l'UCLA Health.
Ce problème est devenu plus pressant à mesure que des essais cliniques récents ont étendu la thrombectomie à des patients souffrant d'accidents vasculaires cérébraux encore plus importants, qui présentent des taux de mortalité élevés même avec une intervention, bien qu'ils restent inférieurs à ceux sans celle-ci.
Une voie à suivre
Les Centers for Medicare & Medicaid Services ont proposé de réviser le PSI 04 pour exclure les patients souffrant de maladies aiguës comme un accident vasculaire cérébral, codés comme principal motif d'admission, avec une mise en œuvre prévue pour l'exercice 2027.
De l'avis du Dr Saver, la révision comble d'importantes lacunes.
« Cette révision est logique d'un point de vue clinique », a déclaré le Dr Saver. « La mesure actuelle n'identifie pas les événements évitables dans les soins de l'AVC et risque d'induire le public en erreur sur la qualité des hôpitaux tout en créant des incitations qui pourraient nuire aux patients les plus malades. »
