Les semaines précédant une intervention chirurgicale majeure peuvent être une période d’incertitude et d’inquiétude pour les patients, dont beaucoup anticipent la nécessité d’une rééducation pour se remettre sur pied. Mais si les patients améliorent leur santé physique et mentale avant la chirurgie, un processus appelé préadaptation ou préadaptation, ils peuvent réduire le risque de complications par la suite.
Le problème est que de nombreux patients, même lorsqu’on leur demande de modifier leur régime alimentaire, d’augmenter leur activité physique et de dormir suffisamment, ne parviennent pas à apporter des changements significatifs avant la chirurgie.
Une nouvelle étude menée par des chercheurs de Stanford Medicine révèle qu'un programme de coaching personnalisé en pré-adaptation axé sur la nutrition, l'activité physique, l'entraînement cognitif et la pleine conscience peut motiver les patients, renforcer leur système immunitaire et entraîner moins de complications.
« Même si les médecins le recommandent, il est assez difficile de demander aux patients de le faire et de respecter ces programmes de préadaptation », a déclaré Brice Gaudillière, MD, PhD, professeur d'anesthésiologie, de médecine périopératoire et de médecine de la douleur, qui est l'un des auteurs principaux de l'étude qui sera publiée le 12 novembre dans Chirurgie JAMA.
L'étude suggère que les patients réussiront mieux à se préadapter s'ils bénéficient d'un peu d'aide individuelle. Non seulement les patients coachés étaient plus forts physiquement et mentalement juste avant la chirurgie, mais leurs cellules immunitaires étaient en meilleure forme pour réagir aux blessures et aux infections.
Il souligne comment la personnalisation du programme de préadaptation améliore l'observance, ce qui se traduit par un effet immunomodulateur plus important et améliore les résultats cliniques pré et postopératoires. »
Brice Gaudillière, MD, PhD, professeur d'anesthésiologie, médecine périopératoire et douleur
Sommaire
Formation pour la chirurgie
Depuis des décennies, les médecins recommandent des moyens d'améliorer l'état physique, nutritionnel et psychologique d'un patient avant une intervention chirurgicale.
En effet, subir une opération majeure a des conséquences extraordinaires sur le corps, un peu comme monter sur le ring avec Mike Tyson ou courir un marathon.
« Vous ne courriez jamais un marathon sans vous entraîner », a déclaré Cindy Kin, MD, professeur agrégé de chirurgie et auteur principal de l'étude.
« Vous pouvez considérer la prééducation comme un moyen d'entraîner non seulement votre résilience physique, mais également votre état immunologique, neurocognitif et psychologique, pour vraiment vous préparer à ce traumatisme majeur de la chirurgie », a déclaré Gaudillière.
Le véritable impact de la préadaptation a cependant été difficile à évaluer car les types de programmes, le degré de personnalisation et d’accompagnement, ainsi que les patients et les interventions chirurgicales impliqués sont très variables. Il n’existe pas non plus une bonne compréhension des mécanismes biologiques par lesquels la préadaptation confère ses bienfaits.
Devenir personnel
La nouvelle étude est un essai contrôlé randomisé conçu pour comparer un programme de préadaptation standard – comme ceux proposés aujourd’hui par de nombreux hôpitaux – avec un programme de préadaptation personnalisé qui comprend un coaching deux fois par semaine. Étant donné que la chirurgie déclenche une puissante réponse immunitaire qui joue un rôle central dans la récupération (en aidant au contrôle des infections, à la cicatrisation des plaies et à la récupération fonctionnelle), l'objectif principal des chercheurs était de comprendre comment les programmes de pré-adaptation influencent le système immunitaire d'un patient avant la chirurgie.
Les participants étaient des patients adultes du Stanford Health Care qui se trouvaient en moyenne à quatre à cinq semaines d’une intervention chirurgicale majeure. Beaucoup étaient des chirurgies abdominales pour un cancer ou des problèmes gastro-intestinaux.
Le groupe de prééducation standard a reçu un livret contenant des conseils sur l'exercice physique, y compris des exercices de force et de cardio de différents niveaux ; des recommandations nutritionnelles basées sur un régime de type méditerranéen ; réduction du stress avec une technique de pleine conscience ; et un entraînement cognitif avec une application d'entraînement cérébral.
Le groupe de préadaptation personnalisé a reçu des séances de coaching individuelles à distance deux fois par semaine, l'une avec un physiothérapeute spécialisé dans l'exercice et l'autre avec un médecin axé sur la nutrition, la cognition et les stratégies comportementales. Même si le contenu était similaire à celui du programme de prééducation standard, la version personnalisée était adaptée aux capacités et aux progrès de l'individu.
Les patients ont reçu par exemple des conseils nutritionnels et des recettes basées sur des photos et des vidéos de ce qu’ils avaient dans leur cuisine.
Sur 27 patients ayant reçu un traitement de préadaptation standard, 11 ont présenté des complications postopératoires modérées à sévères dans les 30 jours suivant la chirurgie. Sur les 27 patients bénéficiant d'une prééducation avec un coaching personnalisé, quatre ont présenté des complications postopératoires modérées à sévères.
Ce qui est peut-être révélateur, c'est que le programme de préadaptation personnalisé a été bien accueilli par les patients, ce qui s'est traduit par une meilleure observance. Ils ont apprécié la commodité du format à distance et la connexion humaine dans une période de stress élevé.
« Les patients veulent vraiment un programme personnalisé », a déclaré Kin. « Ils voulaient que nous ayons leurs données et que nous les utilisions pour orienter les soins de préadaptation qu'ils recevaient. »
Des changements profonds
Les patients ont passé des tests physiques et cognitifs avant de commencer la prééducation et de nouveau avant leur chirurgie. Les membres du groupe personnalisé se sont améliorés de manière significative à chaque test de condition physique et cognitive, tandis que ceux du groupe standard ne se sont améliorés qu'à un test de distance de marche.
De plus, les chercheurs ont découvert des changements immunologiques parallèles à ces effets.
« Lorsque nous avons commencé à mesurer la manière dont ces interventions modifient le système immunitaire d'un patient, c'est à ce moment-là que les choses sont devenues vraiment passionnantes », a déclaré Gaudillière.
À l'aide de techniques sophistiquées, les chercheurs ont étudié les cellules immunitaires d'un échantillon de sang d'un patient et évalué la fonction de chaque cellule, simulant même les conditions moléculaires d'une intervention chirurgicale dans un tube à essai pour voir leur réponse. Ils ont observé des changements profonds dans le groupe de prééducation personnalisé, notamment une moindre réactivité excessive de certaines cellules immunitaires et un niveau d’inflammation de base plus faible.
« D'après des études antérieures, nous savons que les personnes qui contractent une infection après une intervention chirurgicale sont celles qui ont une réponse immunitaire innée anormalement élevée avant l'intervention chirurgicale, elles sont donc dans un état trop inflammatoire », a déclaré Gaudillière. Cet état accru peut paradoxalement entraîner une réponse immunitaire moins efficace aux agents pathogènes.
Le préhab personnalisé semble également normaliser les réponses immunitaires adaptatives de certaines cellules T qui ont été associées au déclin cognitif post-chirurgical, qui affecte jusqu'à la moitié des patients après une intervention chirurgicale majeure, a déclaré Franck Verdonk, MD, PhD, auteur principal de l'article et ancien chercheur dans le laboratoire de Gaudillière.
Des changements aussi importants dans le système immunitaire sont surprenants, ont déclaré les chercheurs, d'autant plus qu'ils résultent d'une intervention non pharmacologique à faible coût que les patients peuvent effectuer à la maison et qui n'entraîne aucun effet secondaire.
« C'est un effet mesurable que l'on attend d'une intervention pharmacologique, honnêtement », a déclaré Gaudillière.
« Je pense que c'est vraiment impressionnant comme réponse », a déclaré Verdonk. « Cela ne demande pas beaucoup de travail et cela a un impact énorme. »
Un moment pédagogique
Les chercheurs espèrent que la préadaptation personnalisée deviendra plus largement disponible, mais cela prendra du temps et des ressources. Pour l’instant, la prochaine étape consiste à identifier les patients qui bénéficieraient le plus d’un tel soutien intensif, a déclaré Kin.
Pour ceux qui se préparent seuls à une intervention chirurgicale, elle suggère de commencer par une petite habitude : tout comportement qui améliore la nutrition, l’exercice ou le sommeil. « Si je devais choisir une chose, ce serait probablement faire de l'exercice », a-t-elle déclaré.
Lorsqu’elle est dispensée efficacement, la préadaptation peut transformer une période d’attente anxieuse en une opportunité d’inspirer un changement à long terme.
« C'est un moment d'enseignement très puissant lorsque les patients sont confrontés à une opération et ont peur », a déclaré Kin. « Le fait de pouvoir préparer quelque chose à la maison et de le faire fonctionner réellement, je pense que cela contribue à leur capacité à conserver ces habitudes saines après la chirurgie. »
Les auteurs principaux de l'étude sont Amélie Cambriel, MD, chercheuse postdoctorale en anesthésiologie, médecine périopératoire et anti-douleur ; Amy Tsai, MD, résidente en chirurgie générale ; et Benjamin Choisy, MD, ancien médecin résident invité au laboratoire Gaudillière.
Un chercheur du Centre Hospitalier Universitaire de Brest en France a contribué aux travaux.
L'étude a reçu un financement des National Institutes of Health (subvention 1R35GM137936) ; la Fondation des Gueules Cassées ; la Fondation Philippe ; la Société Française d'Anesthésie-Réanimation ; le département d'anesthésiologie, de médecine périopératoire et de la douleur de Stanford ; le Centre de Stanford pour l'immunologie des systèmes humains ; et le département de chirurgie de Stanford.
