La gestion guidée hémodynamique peut réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque à un stade précoce, selon une recherche de dernière minute présentée lors d’une session Hot Line aujourd’hui au congrès ESC 2021 et publiée dans La Lancette. La réduction observée n’a pas atteint la signification statistique dans l’analyse globale, mais était statistiquement significative lorsqu’elle était limitée au suivi précédant la pandémie de COVID-19.
Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque, la congestion pulmonaire est une cause majeure de faible capacité fonctionnelle, de qualité de vie réduite, d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque et d’augmentation de la mortalité. Une pression artérielle pulmonaire élevée ou croissante prédit la congestion et peut être suivie longitudinalement avec des dispositifs implantables. Pour la plupart des patients présentant des pressions artérielles pulmonaires croissantes et/ou élevées, il y a amplement de temps pour initier des thérapies telles que des diurétiques ou des vasodilatateurs pour réduire la pression artérielle pulmonaire et prévenir les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
CardioMEMS est un capteur sans fil et sans batterie qui est implanté dans l’artère pulmonaire via une procédure de cathétérisme cardiaque droit pour transmettre les pressions de l’artère pulmonaire. Les données de pression sont utilisées par les cliniciens pour titrer les médicaments contre l’insuffisance cardiaque afin de contrôler la congestion, d’optimiser les pressions artérielles pulmonaires et de prévenir les événements d’insuffisance cardiaque. Le dispositif est approuvé en Europe et aux États-Unis pour réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque de classe III de la New York Heart Association (NYHA) et une admission pour insuffisance cardiaque l’année précédente.
Le bras d’essai randomisé GUIDE-HF a examiné si la gestion de l’insuffisance cardiaque guidée par l’hémodynamique avec le dispositif CardioMEMS réduisait les événements d’insuffisance cardiaque et la mortalité chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque de classe NYHA II, III et IV et soit une hospitalisation antérieure pour insuffisance cardiaque ou des peptides natriurétiques élevés. La chercheuse principale, la professeure JoAnn Lindenfeld du Vanderbilt University Medical Center, à Nashville, aux États-Unis, a déclaré : « L’essai a été conçu pour évaluer si les interventions de gestion de l’insuffisance cardiaque guidée par l’hémodynamique offrent des avantages aux stades antérieurs (classe II de la NYHA) et ultérieurs (classe IV) de l’insuffisance cardiaque. et avant qu’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque ne se produise, mais avec des biomarqueurs indiquant un risque potentiel futur d’événements d’insuffisance cardiaque (c’est-à-dire des peptides natriurétiques élevés). »
L’essai a inclus 1 000 patients atteints d’insuffisance cardiaque de classe NYHA II-IV et une hospitalisation pour insuffisance cardiaque au cours des 12 mois précédents ou des niveaux élevés de peptide natriurétique dans les 30 jours précédant le consentement à participer à l’étude. Tous les participants ont subi l’implantation d’un appareil CardioMEMS. Les patients ont ensuite été randomisés 1:1 pour une gestion guidée hémodynamique utilisant la pression artérielle pulmonaire transmise ou à un groupe témoin qui n’avait pas de pression artérielle pulmonaire disponible. Les patients étaient en aveugle quant à l’attribution du traitement, mais les investigateurs n’étaient pas en aveugle.
Le critère d’évaluation principal était un composite des hospitalisations cumulées pour insuffisance cardiaque, des visites urgentes pour insuffisance cardiaque et de la mortalité. Les hospitalisations pour insuffisance cardiaque ont été définies comme une hospitalisation de plus de 24 heures et une augmentation des traitements de l’insuffisance cardiaque, principalement des traitements intraveineux. Les visites urgentes pour insuffisance cardiaque étaient définies comme des visites ambulatoires non planifiées à un hôpital ou au service des urgences pour des symptômes d’insuffisance cardiaque nécessitant un traitement intraveineux pour l’insuffisance cardiaque.
Au cours d’un suivi médian de 11,7 mois, 253 événements du critère d’évaluation principal se sont produits dans le groupe de traitement et 289 dans le groupe témoin. Dans l’analyse globale, le critère d’évaluation principal a été réduit de 12 % dans le groupe de traitement mais n’a pas atteint la signification statistique (hazard ratio [HR] 0,88 ; Intervalle de confiance à 95 % [CI] 0,74-1,05 ; p=0,16). Cependant, une analyse d’impact COVID-19 prédéfinie a montré une interaction significative justifiant une analyse pré-COVID-19. L’analyse pré-COVID-19 a évalué le critère d’évaluation principal jusqu’au 13 mars 2020, date de la déclaration nationale d’urgence COVID aux États-Unis. L’analyse pré-COVID-19 a démontré une réduction significative de 19 % des événements du critère d’évaluation principal dans le groupe de traitement (HR 0,81 ; IC 0,66-1,00 ; p = 0,0489).
En ce qui concerne les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, celles-ci ont été réduites de 17 % dans le groupe de traitement dans l’analyse globale, mais ont manqué de peu la signification statistique (p = 0,064). Cependant, l’analyse pré-COVID a démontré une réduction très significative de 28 % des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (p = 0,0072) – la même réduction que celle obtenue dans l’essai CHAMPION qui a inclus des patients atteints d’insuffisance cardiaque de classe III de la NYHA ayant déjà été hospitalisés pour insuffisance cardiaque.
Ni les visites urgentes pour insuffisance cardiaque ni la mortalité n’ont été réduites indépendamment avec le traitement dans les analyses globales ou pré-COVID-19.
Le professeur Lindenfeld a déclaré : « Les résultats indiquent que les avantages de la gestion guidée hémodynamique dans la réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque s’étendent aux patients présentant une insuffisance cardiaque moins sévère (classe NYHA II) et à ceux présentant des symptômes NYHA II et III et des peptides natriurétiques élevés mais aucune hospitalisation antérieure Les patients atteints d’insuffisance cardiaque de classe IV de la NYHA n’ont pas montré de résultats cohérents mais étaient en petit nombre. La pandémie de COVID-19 a clairement affecté les résultats de GUIDE-HF, tout comme l’essai AFFIRM-AHF. Les essais cliniques menés pendant les pandémies nécessiteront des statistiques l’analyse prévoit de rendre compte de leurs effets.
