Les promoteurs de la proposition 35, une initiative de vote de novembre qui créerait un flux de financement dédié pour fournir des soins de santé aux résidents à faible revenu de Californie, ont réuni une coalition impressionnante : médecins, hôpitaux, cliniques communautaires, dentistes, sociétés d'ambulance, plusieurs gouvernements de comté, de nombreux groupes de défense, de grandes entreprises et les deux principaux partis politiques.
Selon les documents déposés auprès du secrétaire d'État, la campagne du Oui à la Proposition 35 a récolté plus de 48 millions de dollars au 9 septembre. La mesure utiliserait l'argent d'une taxe sur les régimes d'assurance maladie gérés principalement pour augmenter les salaires des médecins, des hôpitaux, des cliniques communautaires et d'autres prestataires de Medi-Cal, la version de Medicaid de l'État.
Pendant plusieurs mois, il n'y a pas eu d'opposition organisée. Mais peu après la fête du Travail, un petit groupe de défenseurs de la communauté, dont la League of Women Voters of California, le California Pan-Ethnic Health Network et le Children's Partnership, ont annoncé qu'ils s'unissaient contre cette mesure.
« Nous n’avons pas les moyens financiers des partisans de cette initiative », a déclaré Kiran Savage-Sangwan, directrice exécutive du California Pan-Ethnic Health Network. Aucune levée de fonds n’a été enregistrée auprès des groupes d’opposition jusqu’à présent.
Le gouverneur Gavin Newsom n'a pas pris position publiquement, mais il a averti que la proposition de verrouiller la manière dont les recettes de la taxe sur les soins gérés sont utilisées entraverait la capacité de son administration à combler le déficit budgétaire béant de l'État.
Les personnes représentées par certains des groupes d'opposition incluent les patients de Medi-Cal qui sont parmi les plus vulnérables de l'État – les enfants, les personnes âgées, les personnes handicapées et les malades chroniques – ainsi que certains travailleurs qui leur fournissent des soins auxiliaires.
Les opposants affirment que si la proposition 35 est adoptée, les patients, les travailleurs et les programmes qui leur sont chers pourraient perdre des millions de dollars prévus pour eux dans le budget de l'État de cette année. En effet, la mesure référendaire remplacerait le budget et les exclurait des recettes de la taxe sur la santé.
Le budget prévoit actuellement des dizaines de millions de dollars par an pour augmenter les salaires des agents de santé communautaires, des chauffeurs de transport médical non urgent et des infirmières privées, entre autres. Il finance également le coût d'un nouveau programme, qui doit démarrer le 1er janvier, et qui permet aux enfants de moins de 4 ans de continuer à bénéficier de Medi-Cal sans que leurs familles aient à prouver leur admissibilité chaque année. Les défenseurs de la santé des enfants affirment que cela permettra d'éviter des lacunes potentiellement néfastes dans la couverture.
Mayra Alvarez, présidente de The Children's Partnership, estime que le programme permettrait de stabiliser la couverture sanitaire de près de 1,2 million d'enfants californiens. Mais son financement sera menacé si la proposition 35 est adoptée, prévient-elle.
Ce n'est pas que l'argent destiné à ce programme ou les augmentations de salaire pour les travailleurs auxiliaires de la santé disparaîtraient nécessairement à jamais. Mais les défenseurs de cette cause devraient se battre pour les obtenir lors des prochaines phases budgétaires.
Dustin Corcoran, PDG de la California Medical Association, m'a dit qu'en plus des augmentations de salaire de Medi-Cal et d'un financement pour l'enseignement médical et des places supplémentaires en résidence, l'initiative fournirait 2 milliards de dollars par an en 2025 et 2026 au fonds général de l'État, « que la législature peut affecter comme elle le souhaite, ce qui dépasse largement le coût des programmes que vous avez mentionnés. » La CMA et Planned Parenthood Affiliates of California mènent la charge sur la proposition 35.
Les commentaires de Corcoran suggèrent que les groupes inquiets de perdre des fonds si la proposition 35 est adoptée devraient pouvoir les récupérer dans les prochains budgets. Cependant, compte tenu de la crise budgétaire actuelle, tout le monde n'y croit pas.
« Il nous manque des dizaines de milliards de dollars », explique Ramon Castellblanch, vice-président de la California Alliance for Retired Americans, qui s'oppose à la mesure. « Le fait que ces gens disent : « Attendez, le fonds général va couvrir tout ça » est-ce que c'est du gaslighting ? »
Les partisans de la proposition 35 affirment que les enfants, les personnes âgées et les personnes handicapées ou atteintes de maladies chroniques ont également recours aux médecins, aux hôpitaux et aux cliniques communautaires, pour lesquels la mesure prévoit des fonds supplémentaires.
Ils soutiennent que cette initiative contribuera grandement à remédier aux taux de rémunération historiquement bas de Medi-Cal, en incitant davantage de prestataires à participer au programme et en permettant à ceux qui le font déjà de prendre en charge davantage de patients Medi-Cal.
« Il s’agira de l’investissement le plus important dans le système Medi-Cal depuis l’Affordable Care Act », a déclaré M. Corcoran. « Je pense que cela promet un meilleur accès aux soins, une meilleure qualité des soins, des temps d’attente plus courts pour tous les Californiens dans nos services d’urgences et l’élimination des déserts de soins de santé qui apparaissent dans de trop nombreuses régions de notre État. »
Une autre préoccupation soulevée par les sceptiques de la proposition 35 est qu’un changement, longtemps menacé, des règles fédérales régissant la manière dont les États collectent les taxes sur les soins gérés pour financer Medicaid pourrait torpiller les plans de la Californie – et de certains des 18 autres États dotés d’une telle taxe.
La proposition 35 fixe des montants précis en dollars jusqu'en 2026, qui sont basés sur la taxe sur les soins gérés approuvée par le gouvernement fédéral l'année dernière. Mais la taxe, que la Californie a sous une forme ou une autre depuis 2009, doit être renouvelée et approuvée par le gouvernement fédéral tous les trois ans. Cela signifie que la taxe nécessite une autre approbation fédérale à partir de 2027, l'année où la mesure de vote rendrait le financement permanent.
La taxe sur les soins de santé en Californie provient d'un prélèvement imposé aux régimes d'assurance maladie, basé sur le nombre mensuel d'inscrits à Medi-Cal et aux assurances commerciales. L'argent collecté est égalé par le gouvernement fédéral, ce qui double le pouvoir d'achat.
Les règles fédérales exigent que les régimes d'assurance maladie soient remboursés de la taxe qu'ils paient sur leur adhésion à Medi-Cal. Étant donné que le taux Medi-Cal est environ 100 fois supérieur à celui des adhésions commerciales, 99 % des recettes de la taxe sont versées au régime Medi-Cal, ce qui permet à de nombreux régimes d'assurance maladie d'être presque entièrement indemnes et de minimiser tout impact sur les primes.
Mais le gouvernement fédéral avertit la Californie depuis des années, et plus récemment dans une lettre envoyée fin 2023 accompagnant son approbation de la taxe sur les soins de santé, qu’il exigera un meilleur équilibre entre les prélèvements commerciaux et Medi-Cal. S’il devait modifier les règles dans ce sens, cela pourrait causer un véritable casse-tête en Californie pour plusieurs raisons.
Premièrement, comme le reconnaissent volontiers les partisans de la proposition 35, il n’existe aucune volonté politique d’augmenter le montant de la taxe prélevée sur les adhésions aux régimes d’assurance maladie commerciaux. En effet, cela entraînerait probablement une rébellion des régimes d’assurance maladie ou une hausse des primes qui mettrait en colère les employeurs, les assurés privés et bien d’autres personnes. Dans ce cas, la seule façon de se conformer à cette proposition serait de réduire le taux de taxe sur les inscriptions à Medi-Cal, ce qui réduirait considérablement les recettes.
Deuxièmement, bien que la mesure référendaire offre une certaine souplesse pour de petits changements, elle nécessite un vote à la majorité des trois quarts de l’assemblée législative pour tout changement majeur. Ce serait une tâche difficile.
« Si l'administration fédérale revient et dit : « Vous ne pouvez plus faire ça », ce qui semble probable », estime Savage-Sangwan, qui est également porte-parole de la coalition opposée. « Nous allons nous retrouver avec beaucoup moins d'argent. »
Jusqu’à présent, cependant, les autorités fédérales n’ont pas donné suite aux avertissements répétés, et les partisans de la proposition 35 semblent parier que la menace de changements ne s’avérera rien de plus qu’une fanfaronnade.
On verra.
Cet article a été produit par KFF Health News, qui publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.
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Cet article a été reproduit à partir de khn.org, une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui est l'un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondage et de journalisme sur les politiques de santé. |
