Dans une revue récente publiée dans la revue Nutrimentsles chercheurs ont exploré les défis liés au diagnostic et à la gestion précis de l’allergie au lait de vache (AMC) chez les enfants, en comblant les écarts entre les directives cliniques et la pratique réelle.
Revue : Le défi restant pour diagnostiquer et gérer l’allergie au lait de vache : un document d’opinion sur la pratique clinique quotidienne
Sommaire
Arrière-plan
La CMA est mondialement reconnue comme l’allergie alimentaire infantile la plus répandue et la plus complexe, avec une prévalence estimée variant de 1,8 % à 7,5 % pour les cas médiés par les immunoglobulines E (IgE) entre 1973 et 2008 ; cependant, un rapport de 2023 de la Société européenne de gastroentérologie, d’hépatologie et de nutrition pédiatriques (ESPGHAN) suggère une prévalence confirmée inférieure à 1 %. Cela marque souvent le début du parcours allergique dès la petite enfance, mais les stratégies de prévention efficaces restent difficiles à trouver. Un diagnostic et une prise en charge précis par les professionnels de la santé (PS) sont essentiels pour favoriser le développement de la tolérance. Des organisations majeures comme l’Organisation mondiale de l’allergie (WAO), l’Académie européenne d’allergologie et d’immunologie clinique
(EAACI), le Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) et ESPGHAN ont élaboré des lignes directrices pour la prise en charge de la CMA. Cependant, ces lignes directrices sont souvent sous-utilisées en raison d’un manque de sensibilisation ou de difficultés de mise en œuvre dans la pratique quotidienne. Des recherches plus approfondies sont essentielles pour développer des stratégies efficaces de prévention et de gestion de la CMA, compte tenu de sa nature complexe et des lacunes existantes dans la mise en œuvre des lignes directrices et leur application clinique dans le monde réel.
Prévalence et incidence de la CMA
La prévalence de l’AMC varie considérablement selon les études et les régions, et les études cliniques et les perceptions des soignants suggèrent une prévalence allant de moins de 1 % à 10 %. L’étude de cohorte de naissance EuroPrevall a révélé un taux de diagnostic prouvé par provocation de 0,54 % parmi 12 049 enfants européens. Des variations régionales significatives ont été notées, notamment en ce qui concerne l’incidence des allergies non médiées par les IgE. Par exemple, au Royaume-Uni, les CMA non médiées par les IgE étaient plus répandues que les cas médiés par les IgE, alors que d’autres pays européens ont rapporté des données différentes, voire inexistantes, sur les CMA non médiées par les IgE. Pour compliquer davantage le tableau, de récentes revues systématiques et méta-analyses font état de taux de prévalence très variables pour les allergies au lait de vache autodéclarées et vérifiées par des provocations alimentaires.
Aux États-Unis, des affections spécifiques telles que le syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires (FPIES) et la proctocolite allergique (FPIAP) présentent une prévalence notable, bien que pas toujours confirmée par des problèmes d’alimentation orale. L’œsophagite à éosinophiles (EoE) présente également un taux d’incidence significatif, le CMA étant un allergène courant dans ces cas.
Signes et symptômes associés à l’allergie au lait de vache. Légende : les patients peuvent également présenter des symptômes mixtes de CMA IgE et non IgE ; aucun des symptômes n’est spécifique ; les symptômes ne sont pas liés à l’infection.
Symptômes et défis diagnostiques
La CMA présente un large éventail de symptômes, y compris l’anaphylaxie, qui ne sont pas spécifiques et se chevauchent avec d’autres maladies, et la durée recommandée pour les régimes d’élimination diagnostique varie en fonction du type d’allergie. à savoir IgE ou non médié par les IgE et EoE. Bien que les provocations alimentaires en double aveugle contrôlées par placebo (DBPCFC) constituent la référence en matière de diagnostic, elles sont souvent peu pratiques dans la pratique quotidienne. Les provocations alimentaires orales ouvertes (OFC) sont plus couramment recommandées, mais leur mise en œuvre et leur interprétation peuvent être complexes et subjectives, en particulier dans les cas non médiés par les IgE.
Défis dans la conduite de l’OFC et réticences parentales
Les OFC, en particulier pour les allergies médiées par les IgE, nécessitent une surveillance médicale attentive en raison du risque de réactions graves. La réticence des parents à effectuer des OFC ou à réintroduire le lait de vache dans l’alimentation de leur nourrisson constitue un obstacle important, pouvant conduire à un sous-diagnostic ou à un surdiagnostic de la CMA.
Défis spécifiques dans la CMA médiée par les IgE et non IgE
CMA médiée par les IgE
Les outils de diagnostic de l’AMC médiée par les IgE, comme les mesures spécifiques des IgE et les tests cutanés, aboutissent souvent à des faux positifs. Ils indiquent une sensibilisation plutôt qu’une allergie clinique. La persistance de l’AMC médiée par les IgE et la nécessité d’une gestion prudente des réactions anaphylactiques potentielles sont des préoccupations majeures.
CMA non médiée par les IgE
Les CMA non IgE présentent des défis importants en matière de diagnostic, en particulier pour les différencier des troubles de l’interaction intestin-cerveau (DGBI). Le principal outil de diagnostic est un régime d’élimination suivi de la réintroduction du lait de vache (CM), mais cette approche est compliquée par la nature subjective de la déclaration des symptômes et l’absence de symptômes spécifiques propres à la CMA non IgE.
Implications pour la pratique clinique
L’allaitement doit se poursuivre même en cas de suspicion de CMA ou de DGBI, avec le soutien de spécialistes si nécessaire. Les formules confort, même si elles ne constituent pas une solution définitive, offrent certains avantages et sont généralement sûres. La question clé demeure : la DGBI et la CMA non IgE doivent-elles être considérées comme faisant partie d’un spectre, en particulier compte tenu du risque d’autres développements allergiques chez les enfants atteints de CMA non médiée par les IgE ? Un diagnostic précis est crucial pour une prise en charge efficace et des conseils anticipatifs.
Améliorer le diagnostic de la CMA : le rôle des outils de sensibilisation
Le score des symptômes liés au lait de vache (CoMiSS) est un outil instrumental d’identification du CMA, particulièrement utile dans les essais cliniques. Il évalue les symptômes tels que la dermatite, les pleurs, les régurgitations, les problèmes respiratoires et les irrégularités des selles, avec un score supérieur à 10 suggérant une AMC. Malgré son utilité, son rôle potentiel dans le surdiagnostic des CMA fait l’objet d’un débat. Les experts conseillent de valider ces outils et de les utiliser sous la direction d’experts HCP pour éviter les erreurs de diagnostic. Le recours à des rapports subjectifs, un aspect essentiel de CoMiSS, pose des défis dans la confirmation de la CMA, nécessitant des progrès tels que l’intelligence artificielle pour une évaluation plus objective des symptômes afin d’améliorer la précision diagnostique de l’outil.
Régimes d’élimination thérapeutiques dans la prise en charge de la CMA
La prise en charge de la CMA vise la résolution des symptômes, le développement d’une tolérance et une croissance normale. La stratégie principale consiste à éviter les protéines CM et pour les nourrissons allaités, le lait maternel reste la source nutritionnelle optimale. Si le lait maternel n’est pas une option, les préparations fortement hydrolysées (eHF) sont recommandées pour les symptômes légers à modérés, bien qu’un faible pourcentage de nourrissons puisse encore réagir en raison de peptides résiduels.
Immunothérapie orale (OIT) et options de formule
L’OIT peut induire une tolérance chez certains patients, mais ce n’est pas une solution universelle. Bien que pour les cas graves, des formules à base d’acides aminés (AAF) soient suggérées, les formules à base de soja, autrefois controversées en raison des phytoestrogènes, sont désormais considérées comme sûres et nutritionnellement adéquates.
Formules de riz hydrolysé
Les formules de riz hydrolysé (HRF) ont gagné en popularité car elles sont totalement exemptes de CM et ont montré des résultats prometteurs dans la gestion du CMA. Des lignes directrices récentes reconnaissent les FRH comme une alternative aux eHF, devenant potentiellement une option de premier choix à l’avenir. Les préoccupations concernant les niveaux d’arsenic dans le riz nécessitent une surveillance attentive de ces formules.
Considérations sur le lactose et gestion douce de la CMA
Le lactose, historiquement exclu des formules hypoallergéniques en raison d’une contamination potentielle par les protéines CM, est désormais inclus en toute sécurité grâce aux progrès technologiques. En cas de CMA légère, l’élimination alimentaire peut ne pas être nécessaire et les symptômes peuvent souvent être gérés par des interventions médicales.
Les formules sont de plus en plus complétées par des « biotiques », à savoir des probiotiques, des prébiotiques ou des symbiotiques pour imiter le microbiote gastro-intestinal des nourrissons allaités. Ces ajouts montrent un potentiel dans la réduction de l’inflammation et des infections, mais leur rôle dans l’amélioration du développement de la tolérance reste flou. Les recherches se poursuivent sur leur efficacité dans la gestion de la CMA et dans la promotion de la tolérance orale.
Comprendre et gérer l’histoire naturelle de la RMR
La CMA disparaît généralement vers l’âge de 3 ans chez la plupart des enfants et peut précéder ou survenir parallèlement à d’autres affections atopiques comme l’asthme et la rhinite allergique. La réintroduction de la CM dépend du type d’allergie, de sa gravité et de l’âge de l’enfant, une gestion proactive étant essentielle pour éviter les régimes d’élimination inutilement prolongés.
Stratégies de réintroduction chez les nourrissons et les jeunes enfants
La CMA non médiée par les IgE disparaît souvent plus tôt que les formes médiées par les IgE, et dans des cas comme la proctocolite allergique induite par les protéines alimentaires (FPIAP), la réintroduction de la CM peut commencer après 6 mois, avec une réévaluation périodique jusqu’à ce que la tolérance soit établie. Pour le syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires (FPIES), une période d’évitement plus longue est recommandée. La réintroduction de la CMA médiée par les IgE peut être surveillée au moyen de tests cutanés (SPT) et des taux sériques d’IgE spécifiques à la CM. Les produits laitiers cuits au four sont souvent utilisés comme étapes initiales de réintroduction, avec une surveillance attentive des réactions graves.
Approche pour les enfants plus âgés
La persistance de la CMA au-delà de 3 ans indique une forme plus sévère de l’allergie. Dans les CMA non IgE, la réintroduction est une décision collaborative avec les soignants, des essais à domicile étant recommandés tous les 6 à 12 mois. Pour la CMA médiée par les IgE, les enfants présentant des réactions graves au lait cuit au four ou des taux élevés de CM-sIgE nécessitent une surveillance attentive et une réévaluation périodique. Une diminution de 50 % des CM-sIgE sur 24 mois est un indicateur positif du développement d’une tolérance.
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