Révolutionnant les soins pour le déficit en phénylalanine hydroxylase (PAH), les lignes directrices mises à jour de l'ACMG mettent en évidence des stratégies fondées sur des preuves pour améliorer la santé neurocognitive et protéger le bien-être maternel et fœtal.
Étude: Diagnostic et prise en charge du déficit en phénylalanine hydroxylase : lignes directrices cliniques fondées sur des preuves de 2023 de l'American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). Crédit d’image : Shutterstock AI/Shutterstock.com
Un récent La génétique en médecine L'étude rapporte des lignes directrices cliniques fondées sur des preuves pour le diagnostic et la gestion du déficit en phénylalanine (Phe) hydroxylase (PAH), présentées par l'American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG).
Sommaire
Qu’est-ce qu’un déficit en HAP ?
Signalé pour la première fois en 1934 par Asbjorn Folling, le déficit en HAP est caractérisé comme une erreur innée du métabolisme qui augmente le risque de symptômes neurocognitifs ou psychologiques. Des études antérieures ont montré que ces symptômes sont associés à l'âge de début du traitement et à l'observance du traitement.
Actuellement, le dépistage néonatal du déficit en HAP est devenu largement pratiqué aux États-Unis, au Royaume-Uni et dans de nombreux autres pays du monde. Bien que cette stratégie NBS ait été très efficace, le déficit en HAP a continué d'évoluer.
En 2014, l'ACMG a publié les premières lignes directrices de pratique pour le diagnostic et la prise en charge du déficit en HTAP. Ces lignes directrices combinaient des descriptions cliniques de la phénylcétonurie (PCU) et de l'hyperphénylalaninémie (HPA) en tant que déficit en HAP. Ces lignes directrices soulignent l’importance du maintien tout au long de la vie des taux sanguins de Phe entre 120 et 360 μmol/L.
Bien que similaires à celles publiées par l’ACMG en 2014, les lignes directrices européennes de 2017 pour la gestion du déficit en HAP ont stratifié le contrôle de Phe par âge. Ces lignes directrices conseillent des niveaux de Phe de 120 à 360 μmol/L et de 120 à 600 μmol/L pour les personnes âgées de moins de 12 ans et de plus de 12 ans, respectivement.
Les fœtus dont le test est positif pour un taux élevé de Phe dans le NBS subissent des tests biochimiques ou moléculaires supplémentaires pour confirmation. Des tests neuropsychiatriques et cognitifs spécifiques à l'âge sont effectués pour évaluer les besoins cliniques d'une personne déficiente en HTAP.
Lignes directrices mises à jour sur les carences en HAP par l'ACMG
En 2020, le conseil d'administration de l'ACMG a proposé la formation de deux groupes de travail pour mettre à jour les lignes directrices de pratique clinique existantes de 2014 pour le diagnostic et la gestion du déficit en HTAP. Le premier groupe de travail a effectué une revue systématique des preuves (SER), tandis que le deuxième groupe a élaboré une ligne directrice fondée sur des preuves (EBG).
Notamment, les groupes de travail EBG et SER n’ont pas interagi entre eux, à l’exception des méthodologistes de l’ACMG qui ont fourni une assistance méthodologique. Les deux groupes de travail ont suivi le cadre de preuve à la décision (EtD) du Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) pour élaborer des lignes directrices de pratique pour le diagnostic et la prise en charge du déficit en HTAP.
Le groupe de travail a finalisé et voté pour approuver les recommandations mises à jour le 10 février 2023.
Recommandation 1
Le traitement du déficit en HAP doit être poursuivi pendant toute la vie de l'individu présentant des taux de Phe non traités de 360 μmol/L ou plus. Cette recommandation est basée sur des preuves cliniques indiquant que les taux sanguins moyens de Phe doivent être corrélés au QI. De plus, la baisse du contrôle métabolique associée à l’augmentation des taux de Phe chez les personnes âgées est associée à des symptômes neuropsychiatriques et neurocognitifs.
Il a été démontré que le traitement du déficit en HAP, tel que la restriction alimentaire en protéines, la supplémentation en protéines sans Phe et les thérapies pharmacologiques, améliore la santé globale des individus affectés.
Recommandation 2
Les niveaux de Phe doivent être maintenus à 360 μmol/L ou moins pendant toute la vie de l'individu. Un score de QI moyen plus élevé a été observé chez les individus qui maintenaient des taux sanguins moyens de Phe au cours de leur vie à 360 μmol/L ou moins. Divers symptômes neurocognitifs et psychiatriques peuvent survenir plus tard dans la vie si les niveaux de Phe ne sont pas correctement maintenus à l'adolescence et à l'âge adulte.
Recommandation 3
Des taux maternels de Phe de 360 μmol/L ou moins doivent être maintenus chez les personnes présentant un déficit en HAP avant la conception afin d'éviter des issues gestationnelles et fœtales indésirables. Plusieurs études ont démontré que des niveaux maternels de Phe de 360 μmol/L ou moins au moment de la conception réduisent jusqu'à 93 % le risque que l'enfant ait des anomalies congénitales, un QI inférieur à la moyenne, une microcéphalie et des problèmes de comportement.
Recommandation 4a
Les femmes enceintes présentant un déficit en HAP doivent maintenir des taux de Phe de 360 μmol/L ou moins tout au long de leur grossesse et de la période post-partum pour garantir des résultats optimaux pour la mère et le nourrisson.
Le maintien strict des taux de Phe chez la mère avant et pendant la grossesse peut prévenir les issues gestationnelles indésirables, notamment les avortements spontanés, les mortinaissances et les accouchements prématurés. Comparativement, des taux élevés de Phe pendant la grossesse augmentent les risques de malformations congénitales.
Recommandation 4b
Il a été conditionnellement recommandé aux personnes enceintes présentant un déficit en HAP d'utiliser la saproptérine pour prévenir les issues gestationnelles ou fœtales indésirables. Auparavant, une plus grande observance du traitement chez les mères déficientes en HAP et à qui l'on prenait de la saproptérine avait été rapportée par rapport à celles suivant un régime pauvre en Phe seul. Il a également été démontré que l’utilisation de saproptérine pendant la grossesse réduit les taux moyens de Phe.
Recommandation 4c
L'ACMG n'a pas recommandé ni dissuadé l'utilisation de la pegvaliase pour prévenir les issues indésirables de la grossesse chez les personnes présentant un déficit en HAP en raison du manque de preuves suffisantes. L'efficacité de l'utilisation de la pegvaliase pendant la grossesse et l'allaitement doit être validée avant de la prescrire à des femmes enceintes présentant un déficit en HAP.
Recommandation 4d
Les personnes présentant un déficit en HAP sont fortement encouragées à allaiter, même lorsque les bébés présentent un déficit en HAP.
Recommandation 5
L'ACMG recommande fortement qu'un diagnostic de déficit en HAP soit confirmé par des tests de génétique moléculaire. Les tests moléculaires peuvent aider à déterminer les variantes de l’HTAP pour sa gestion clinique.
Conclusions
Les preuves scientifiques existantes indiquent clairement que des taux sanguins de Phe de 360 μmol/L ou moins doivent être maintenus tout au long de la vie de l'individu afin de favoriser des résultats intellectuels optimaux chez tous les individus présentant un déficit en HAP. De même, ces niveaux de Phe doivent être maintenus pendant la grossesse pour éviter des issues maternelles et fœtales défavorables.
