Comparativement à un placebo, l’ajout de l’alirocumab, un médicament hypocholestérolémiant injectable, au traitement de haute intensité par les statines chez les patients qui ont eu une crise cardiaque a entraîné des réductions deux fois plus importantes de trois mesures clés de la vulnérabilité de la plaque qui signalent le risque d’événements cardiaques futurs, selon à la recherche présentée à la 71e session scientifique annuelle de l’American College of Cardiology.
L’essai est le premier à examiner l’effet de l’alirocumab, un inhibiteur de PCSK9, sur les « plaques vulnérables » (dépôts graisseux dans les artères qui sont considérés comme susceptibles de provoquer de futurs événements cardiaques) à l’aide de trois tests d’imagerie qui évaluent la probabilité de futurs événements cardiaques chez les patients qui se remettent d’un une crise cardiaque. L’étude a atteint son critère d’évaluation principal – une réduction du pourcentage de volume d’athérome (PAV), qui est une mesure de l’accumulation de plaque de cholestérol dans les artères coronaires.
Suite à l’initiation précoce de l’alirocumab en plus d’un traitement par statines de haute intensité dans une population à haut risque d’infarctus aigu du myocarde, nous avons observé une double régression de l’athérosclérose coronarienne et une stabilisation des plaques à haut risque par rapport au traitement par statines seules. »
Lorenz Räber, MD, PhD, professeur de cardiologie et directeur du laboratoire de cathétérisme à l’hôpital universitaire de Berne en Suisse et chercheur principal de l’essai
La plupart des crises cardiaques sont causées par des dépôts de cholestérol dans l’artère coronaire qui sont recouverts d’une fine coiffe fibreuse. Une rupture de ce bouchon peut potentiellement conduire à un blocage coronarien qui se traduit par une crise cardiaque.
Environ 1 personne sur 5 qui a eu une crise cardiaque sera réadmise à l’hôpital avec un deuxième événement cardiaque dans les cinq ans.
Les inhibiteurs de PCSK9 stimulent la capacité du foie à éliminer le cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) – ou « mauvais » cholestérol – du corps, abaissant ainsi les niveaux de cholestérol LDL dans le sang. L’alirocumab, qui est injecté sous la peau, a été le premier médicament de cette classe à être approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour une utilisation seule ou en association avec d’autres médicaments hypocholestérolémiants tels que les statines.
L’essai actuel, connu sous le nom de PACMAN-AMI, a recruté 300 patients qui ont eu une crise cardiaque et ont été traités avec un stent (un petit tube à mailles) pour ouvrir l’artère bloquée. L’âge moyen des patients était de 58,5 ans et 81,3 % étaient des hommes. Tous les patients ont reçu une dose quotidienne élevée de rosuvastatine, un médicament à base de statine (20 mg), et ils ont été répartis au hasard pour recevoir des injections d’alirocumab ou d’un placebo toutes les deux semaines en tant que traitement supplémentaire. La première injection a été administrée moins de 24 heures après l’insertion d’un stent, alors que les patients étaient encore à l’hôpital pour leur crise cardiaque.
Dans les 24 heures suivant la pose d’un stent, les patients ont subi trois types d’imagerie dans deux autres artères du cœur (sans compter celle qui avait causé la crise cardiaque). Ces tests d’imagerie ont mesuré la quantité d’accumulation de plaque (PAV, le critère d’évaluation principal) par échographie intravasculaire ; la quantité de cholestérol dans les plaques par spectroscopie dans le proche infrarouge ; et l’épaisseur de la couche externe dure, ou capuchon, recouvrant les plaques par tomographie par cohérence optique (une technique d’imagerie basée sur la lumière qui fournit des images microscopiques de l’artère). Plus le capuchon rigide est mince, plus il est susceptible de se rompre, ce qui pourrait permettre aux plaques de bloquer l’artère et de provoquer une autre crise cardiaque.
« Le PAV, la teneur en cholestérol de la plaque et l’épaisseur du capuchon sont des caractéristiques clés de la vulnérabilité aux futurs événements cardiaques », a déclaré Räber. « Ce type d’informations détaillées ne pouvait auparavant être obtenu qu’à l’autopsie. De nos jours, elles peuvent être visualisées chez des patients vivants à l’aide de ces tests d’imagerie. Notre étude a été la première à utiliser trois tests d’imagerie intracoronaire en combinaison pour fournir une image complète de la taille de la plaque, composition et morphologie [shape and structure]. »
Les patients ont poursuivi leur traitement assigné pendant 50 semaines. À 52 semaines, les trois tests d’imagerie ont été répétés et les chercheurs ont analysé les différences entre les images avant et après traitement. Sur les trois mesures d’imagerie, les patients qui ont reçu de l’alirocumab ont obtenu des résultats significativement meilleurs que ceux qui ont reçu un placebo. Le matériau global de la plaque et les dépôts lipidiques sur leurs parois artérielles ont régressé dans une plus grande mesure (réduction double) et les capuchons durs recouvrant les plaques sont devenus plus épais (épaississement double), ce qui signifie qu’ils étaient moins susceptibles de se rompre. Les patients qui avaient reçu de l’alirocumab avaient également besoin de beaucoup moins de procédures de stenting répétées. Aucun événement indésirable significatif n’est survenu en rapport avec les tests d’imagerie.
Les patients recevant la combinaison d’alirocumab et d’une statine ont atteint un niveau moyen de LDL de 23,6, le niveau le plus bas jamais atteint dans un essai majeur de médicaments hypocholestérolémiants chez des patients atteints d’infarctus aigu du myocarde, a déclaré Räber. Le médicament à l’étude a été généralement bien toléré (6,4 % de réactions au site d’injection et 3,4 % de réactions allergiques).
« Ces résultats fournissent des informations pour soutenir une utilisation plus fréquente, précoce et ciblée de l’alirocumab en plus d’un traitement par statine de haute intensité chez les patients qui ont eu une crise cardiaque et qui sont à haut risque d’en avoir une deuxième », a déclaré Räber.
Une limite de l’étude, a-t-il dit, est qu’elle n’a pas été conçue pour mesurer si l’ajout d’alirocumab au traitement par statine a entraîné moins d’événements cardiaques par rapport au traitement par statine seul. Au lieu de cela, l’étude a utilisé des changements dans les trois marqueurs d’imagerie du risque de crise cardiaque comme paramètres de substitution.
Cette étude a été simultanément publiée en ligne dans le Journal de l’Association médicale américaine au moment de la présentation. L’étude était un essai académique initié par des chercheurs et financé par des subventions de Sanofi et Regeneron, les co-développeurs de l’alirocumab, et d’Infraredx, le fabricant de cathéters d’imagerie par spectroscopie proche infrarouge.
Räber sera disponible pour les médias lors d’une conférence de presse le dimanche 3 avril à 9 h 30 HE / 13 h 30 UTC dans la salle 103AB.
Räber présentera l’étude, « Effects of Alirocumab on Coronary Atherosclerosis Assessed by Serial Multimodality Intracoronary Imaging in Patients with Acute Myocardial Infarction: A Double-blind, Placebo-controlled, Randomized Trial (PACMAN-AMI) », le dimanche 3 avril, à 8h00 ET / 12h00 UTC dans la tente principale, Hall D.