Alors que la demande de transplantations cardiaques continue de dépasser de loin le nombre de cœurs de donneurs disponibles, les experts présents aujourd'hui à la 46e réunion annuelle et aux sessions scientifiques de la Société internationale pour la transplantation cardiaque et pulmonaire (ISHLT) ont exploré une question cruciale : comment cette ressource rare et vitale devrait-elle être allouée ?
Dans sa présentation intitulée « Modèles d'allocation au-delà des États-Unis : score ou statut ? Perspectives mondiales », Guillaume Coutance, MD, a souligné la manière dont différents pays abordent ce défi complexe – et pourquoi aucun système unique ne s'est imposé comme la solution optimale.
Environ 7 000 transplantations cardiaques sont réalisées chaque année dans le monde, tandis qu'environ 10 à 15 pour cent des patients sur la liste d'attente pour un cœur meurent avant la transplantation. « La pénurie de cœurs de donneurs est le principal facteur limitant la réalisation d'un plus grand nombre de transplantations cardiaques », a déclaré le Dr Coutance, cardiologue au service de transplantation cardiaque de l'hôpital européen Georges Pompidou de Paris. « Le nombre de cœurs de donneurs étant limité, les systèmes d'allocation doivent soigneusement équilibrer les priorités concurrentes : sauver les patients les plus malades, maximiser le succès des greffes et garantir l'équité. »
Deux grands schémas d’allocation
Dans une étude portant sur 24 pays, le Dr Coutance a identifié 11 systèmes d'allocation différents ; cependant, la plupart se répartissent en deux catégories principales :
- Systèmes basés sur le statut (utilisé dans 23 pays) attribue aux patients des niveaux de priorité en fonction de la gravité de leur maladie et de leur statut thérapeutique. Les patients qui suivent des thérapies de survie comme l'ECMO (un appareil avancé de survie qui prend temporairement en charge les fonctions d'un cœur et de poumons défaillants) reçoivent généralement la plus haute priorité.
- Systèmes basés sur les scores (utilisés en France) utilisent des modèles statistiques pour estimer à la fois le risque de décès sur liste d'attente et la survie attendue après transplantation.
« Les systèmes basés sur le statut peuvent parfois refléter l'intensité des soins plutôt qu'une véritable urgence médicale, et peuvent être vulnérables à des pratiques cliniques variables », a-t-il déclaré. « Cependant, la modélisation prédictive utilisée dans les systèmes basés sur les scores reste imparfaite et les performances statistiques des modèles prédictifs appliqués dans de tels systèmes d'allocation sont limitées. »
Au sein des approches d’allocation déployées à l’échelle mondiale, les principales différences comprennent :
- nombre de niveaux de priorité
- quel poids est accordé aux traitements comme l'ECMO
- si les résultats à long terme sont pris en compte dans les décisions
- systèmes d’allocation nationaux versus régionaux.
Le modèle français basé sur les données
La France a remplacé son approche basée sur l’urgence par son système actuel d’attribution basé sur des scores en 2018.
« À la base, le modèle français classe tous les patients sur la liste d'attente en utilisant un score composite unique qui permet une comparaison directe entre les candidats à travers le pays », a-t-il déclaré. « Cette approche vise à garantir que les organes soient attribués à ceux qui en ont le plus besoin tout en maximisant les chances de réussite de la transplantation. »
Le score composite est basé sur un processus de calcul en quatre étapes conçu pour équilibrer l'équité, l'efficacité et la transparence :
- Prédire la mortalité sur liste d'attente sur un an en utilisant une analyse multivariée. Les patients reçoivent un indice de risque cardiaque basé sur des facteurs tels que la nécessité d'un soutien mécanique temporaire, la fonction rénale et hépatique et les biomarqueurs de l'insuffisance cardiaque.
- Établir des exceptions pour s'adapter à des situations cliniques particulières
- Appariement donneur-bénéficiairey compris la compatibilité des groupes sanguins, la taille corporelle, la différence d'âge et la survie prévue après la transplantation.
- Géographie et logistique pour tenir compte du temps de trajet entre les hôpitaux donneurs et receveurs.
« Contrairement aux systèmes plus simples basés sur le statut, qui s'appuient sur de larges catégories cliniques, notre modèle vise une priorisation plus individualisée et continue des patients », a-t-il déclaré.
Le Dr Coutance a déclaré que même si des études suggèrent que les systèmes basés sur les scores ont contribué à standardiser les décisions d'attribution et à réduire le recours inutile à des thérapies agressives visant uniquement à augmenter le statut de priorité, ils n'ont pas modifié de manière significative les résultats des greffes.
« Aucun système d'allocation ne s'est révélé clairement supérieur en termes d'amélioration des résultats avant et après la transplantation », a-t-il déclaré. « Tous les systèmes sont confrontés au même défi fondamental : comment équilibrer l'urgence, l'utilité et l'équité dans le contexte de la pénurie d'organes. »
Les systèmes d’attribution doivent également continuer à s’adapter à mesure que la médecine progresse et que les pratiques cliniques évoluent.
« L'utilisation croissante de dispositifs de support mécanique, l'évolution des populations de patients et l'amélioration de l'analyse des données remodèlent tous la façon dont les décisions d'attribution sont prises », a déclaré le Dr Coutance. « Il n'existe pas de système d'attribution parfait. Chaque modèle doit équilibrer l'urgence, l'équité et les bénéfices attendus – et tous doivent faire face à la réalité de la pénurie d'organes. »
