Le ministère de la Justice a accusé un régime d’assurance-maladie du nord de l’État de New York pour les personnes âgées et sa société d’analyse médicale d’avoir volé des dizaines de millions de dollars au gouvernement.
La plainte civile pour fraude, déposée lundi soir, est la première par le gouvernement fédéral à cibler une société d’exploration de données pour avoir prétendument aidé un programme Medicare Advantage à appliquer les réglementations fédérales en matière de facturation à surfacturer le traitement des patients.
La poursuite nomme la société d’examen des dossiers médicaux DxID et Independent Health Association, de Buffalo, qui gère deux plans Medicare Advantage. Betsy Gaffney, fondatrice et PDG de DxID, est également citée comme défenderesse. DxID, qui a fermé ses portes en août, appartient à Independent Health via une autre filiale.
Les Centers for Medicare & Medicaid Services, ou CMS, rémunèrent les plans de santé à l’aide d’une formule complexe appelée « score de risque », qui vise à augmenter les taux pour les patients les plus malades et moins pour ceux en bonne santé. La société d’exploration de données a passé au peigne fin les dossiers médicaux électroniques pour identifier les diagnostics manqués, empochant jusqu’à 20 % des nouveaux revenus qu’elle a générés pour le plan de santé.
Mais le DOJ allègue que les examens de DxID ont déclenché des « dizaines de millions » de surcoûts en exagérant le degré de maladie des patients ou en soumettant des frais pour des conditions médicales que les patients n’avaient pas.
Dans un e-mail, Frank Sava, porte-parole d’Independent Health, a écrit :
« Nous sommes au courant de la plainte du DOJ déposée tard hier et continuerons de nous défendre vigoureusement contre les allégations. Parce qu’il s’agit d’un dossier ouvert, je ne peux pas commenter davantage. »
L’avocat de Gaffney n’a pas répondu aux demandes de commentaires.
La plainte du DOJ s’étend sur une plainte de dénonciateur de 2012 déposée par Teresa Ross, une ancienne responsable du codage médical de la Group Health Cooperative à Seattle, l’un des régimes de santé les plus anciens et les plus prestigieux du pays.
Ross a allégué que Group Health avait embauché DxID en 2011 pour augmenter ses revenus. La société a soumis plus de 30 millions de dollars de nouvelles réclamations pour maladie à Medicare au nom de Group Health pour 2010 et 2011, dont beaucoup n’étaient pas valides, selon Ross.
Par exemple, elle a allégué que le plan était facturé pour une « dépression majeure » chez un patient décrit par son médecin comme ayant une « disposition incroyablement ensoleillée ». Group Health, maintenant connu sous le nom de Kaiser Foundation Health Plan of Washington, a nié les actes répréhensibles, mais en novembre 2020, a réglé l’affaire en payant 6,3 millions de dollars.
Maintenant, le DOJ prend en charge l’affaire et cible DxID pour son travail au nom de Group Health et Independent Health. Le DOJ allègue que DxID a soumis des milliers de codes d’état de santé « non pris en charge » au nom d’Independent Health de 2010 à 2017.
« J’espère que l’affaire envoie un message selon lequel les sociétés de codage qui n’existent que pour s’enrichir en violant de très nombreuses règles CMS en subiront les conséquences », a déclaré Max Voldman, un avocat qui représente Ross.
Timothy Layton, professeur agrégé de politique des soins de santé à la Harvard Medical School qui a étudié la politique de paiement de Medicare Advantage, a déclaré qu’il n’avait jamais vu le gouvernement engager de poursuites judiciaires contre des sociétés d’analyse de données auparavant.
« Ce sont souvent eux qui font le plus de raclage pour [billing] codes, donc je ne serais pas surpris qu’ils fassent l’objet d’un examen plus approfondi », a-t-il déclaré.
Dans la plainte déposée lundi, le DOJ a allégué que Gaffney a présenté les outils générateurs de revenus de DxID comme « trop attrayants pour être laissés de côté ».
« Il n’y a pas de frais initiaux, nous ne sommes payés que lorsque vous êtes payé et nous travaillons sur un pourcentage des récupérations réelles prouvées », a-t-elle écrit, selon la plainte.
La poursuite de 102 pages décrit le processus d’examen des dossiers de DxID comme « frauduleux » et affirme qu’il « s’appuyait sur « le suivi » des dossiers médicaux des patients pour établir, dans de nombreux cas, de « nouveaux » diagnostics exclusivement à partir d’informations provenant de sources non autorisées. »
La plainte cite des conditions médicales qui, selon elle, étaient soit exagérées, soit non étayées par les dossiers médicaux, telles que la facturation du traitement de la dépression chronique qui avait été résolue. Il cite également des allégations prétendument non étayées pour l’insuffisance rénale, la forme la plus grave de maladie rénale chronique. Le procès allègue que Gaffney a déclaré que ces cas « valaient une tonne d’argent à IH [Independent Health] et la majorité des personnes (de plus de 70 ans) l’ont à un certain niveau. »
La plainte indique que CMS aurait tenté de récupérer l’argent versé au régime de santé de manière inappropriée s’il avait eu connaissance de la tactique de DxID et « l’a maintenant fait via cette poursuite ».
Le DOJ demande des dommages-intérêts triples dans le cadre de la poursuite en vertu de la False Claims Act, ainsi qu’une sanction civile non spécifiée pour chaque violation de la loi.
Medicare Advantage, une alternative privée à croissance rapide à l’assurance-maladie d’origine, a recruté plus de 26 millions de personnes, selon AHIP, un groupe professionnel de l’industrie.
Bien que populaire auprès des personnes âgées, Medicare Advantage a été la cible de plusieurs enquêtes gouvernementales, de poursuites judiciaires du ministère de la Justice et de dénonciateurs et d’audits de Medicare. Un rapport de 2020 a estimé que les paiements inappropriés aux régimes ont dépassé 16 milliards de dollars l’année précédente.
Au moins deux douzaines de cas de dénonciateurs, certains datant de 2009, ont allégué une fraude par des plans Medicare Advantage liés à la manipulation des scores de risque des patients pour augmenter les revenus.
En juillet, le DOJ a regroupé six de ces affaires contre les plans de santé de Kaiser Permanente, tandis qu’en août, la société californienne Sutter Health a accepté de payer 90 millions de dollars pour régler une affaire de fraude similaire. Les règlements antérieurs ont totalisé plus de 300 millions de dollars.
Cet article a été réimprimé de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information indépendant sur le plan éditorial, est un programme de la Kaiser Family Foundation, un organisme de recherche sur les politiques de santé non partisan et non affilié à Kaiser Permanente. |