Une stratégie de traitement basée sur le risque multidimensionnelle sur mesure individuellement n'était pas associée à des améliorations des résultats cliniques par rapport aux soins habituels basés sur les lignes directrices chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (AF), selon des recherches révolutionnaires présentées aujourd'hui lors d'une session à chaud aujourd'hui à l'ESC Congress 2025.
Les patients atteints de FA présentent un risque accru d'AVC et sont souvent traités avec un traitement anticoagulant oral (OAC), principalement des OAC ou de la warfarine. Bien que les OAC réduisent considérablement le risque d'AVC, ils peuvent également augmenter le risque d'événements de saignement. Les directives de l'ESC recommandent qu'une approche basée sur les risques soit utilisée pour prendre des décisions sur les OAC et autres traitements pour la prévention des AVC chez les patients atteints de FA.
Plusieurs scores de risque basés sur des biomarqueurs pour les AVC et les saignements ont été développés. Il s'agit notamment du score ABC-AFS basé sur les biomarqueurs (âge, biomarqueurs (NT-PROBNP et HS-Troponine T) et antécédents cliniques de l'AVC / Attaque ischémique transitoire) et le score ABC-AF-Aft (Age, Biomarkers (Facteur de différenciation de la croissance 15, hémoglobine et HS-Troponine T) et antécédents cliniques de saignement).
L'enquêteur principal, le professeur Jonas Oldgren de l'Université d'Uppsala, Uppsala, Suède, a expliqué pourquoi et comment la mise en œuvre de ces scores de risque a été évaluée dans l'essai ABC-AF: « Bien que de nouveaux scores de risque basés sur des biomarqueurs aient été validés dans différentes populations, l'utilité clinique des scores de risque pour guider les décisions de traitement et améliorer les résultats cliniques a rarement été évaluée de manière prospective. Nous avons effectué un essai pragmatique basé sur le registre pour évaluer si la couture des recommandations de traitement basée sur les scores de risque ABC-AF des patients améliore les résultats cliniques par rapport aux soins basés sur les lignes directrices chez les patients atteints de FA. «
Cette étude contrôlée randomisée basée sur le registre ouvert a inscrit des patients à partir de 39 sites suédois. Les patients éligibles étaient des adultes avec un diagnostic de FA, y compris la FA nouvellement ou précédemment diagnostiquée, avec ou sans traitement OAC actuel. Les patients ont été randomisés 1: 1 à une stratégie de traitement guidée par le score du risque ABC-AF ou à la norme de soins. Des échantillons de plasma ont été obtenus à la randomisation et les scores de risque ABC-AF ont été automatiquement calculés sur la base des variables ABC-AFS et des variables ABC-AFS. L'enquêteur a reçu une présentation visuelle des scores de risque ABC-AF ainsi que des recommandations de traitement spécifiques adaptées à chaque patient. Sur la base de ces informations, l'enquêteur a décidé des traitements médicaux et d'autres interventions. Les patients du bras témoin ont été gérés conformément aux pratiques habituelles à la discrétion de l'enquêteur, sans mesures de biomarqueurs de score de risque ABC-AF et sans recommandations de traitement individuelles. Le résultat principal était un composite d'AVC ou de mort. Les données pour les résultats de l'étude ont été récupérées des registres nationaux obligatoires avec une couverture complète de tous les soins hospitaliers dans les hôpitaux suédois et l'état vital de tous les résidents suédois. L'inscription a été interrompue prématurément en raison des problèmes de sécurité avec une tendance à une mortalité plus élevée chez les patients présentant des scores CHA2DS2-VASC de 3 ou plus.
La population en intention de traiter comprenait 3 933 patients qui avaient un âge médian de 73,9 ans et 33,6% étaient des femmes. Au total, 51,3% avaient une AF paroxystique, 11,2% avaient un AVC préalable ou une attaque ischémique transitoire et 85,7% avaient un traitement OAC.
Après randomisation, la proportion de patients recevant un OAC est passée à 97,8% dans le bras actif et 92,6% dans le bras témoin (P <0,0001). Dans le groupe actif, il y a eu des changements dans l'utilisation de certains OAC directs - une utilisation accrue de l'apixaban et du dabigatran, et des réductions du rivaroxaban - et des réductions de l'utilisation de la warfarine. Dans le groupe témoin, il y a eu une utilisation accrue d'apixaban, d'edoxaban et de rivaroxaban, et des réductions de l'utilisation de la warfarine. Dans les deux groupes d'étude, la proportion de patients sous traitement antiplaquettaire a été divisée par deux et le traitement des statines a augmenté.
Au cours d'un suivi médian de 2,6 ans, le résultat principal s'est produit à un rythme similaire entre les groupes: 3,18 / 100 années de patient (100py) dans le groupe actif et 2,67 / 100py dans le groupe témoin (rapport de risque (HR) 1,19; intervalle de confiance à 95% (IC) 0,96 à 1,48; P = 0,12).
Il n'y avait aucune différence significative dans les groupes actifs vs témoins dans le taux de course (0,87 / 100py vs 0,74 / 100py; HR 1,18; 0,78 à 1,79; p = 0,44) ou la mort (2,44 / 100py vs 2,02 / 100py; HR 1,21; 0,94 à 1,55; p = 0,13).
Des événements de saignement majeurs se sont produits à un rythme similaire dans le groupe actif et témoin (2,82 / 100py vs 2,61 / 100py; HR 1,08; IC à 95% 0,86 à 1,36; p = 0,50).
Nous n'avons trouvé aucun avantage des recommandations de traitement multidimensionnelles sur mesure individuellement basées sur les scores de risque ABC-AFS et ABC-AFS par rapport aux soins basés sur les lignes directrices habituels dans cette population étudiée qui avaient des taux d'événements inférieurs à celles-ci. En raison de la fin prématurée du recrutement, l'étude a été sous-alimentée pour son objectif principal, mais nous continuerons à suivre les patients randomisés pour évaluer tout effet à long terme. Dans l'ensemble, les résultats soulignent la nécessité de tests prospectifs de l'utilité des outils de stratification des risques et de médecine de précision dans différents contextes cliniques avant d'être mis en œuvre pour l'adaptation du traitement dans les soins cliniques de routine. «
Professeur Jonas Oldgren, Université d'Uppsala, Uppsala, Suède
