Lorsque Michael Adams recherchait les options d’assurance maladie en 2023, il avait une exigence très précise : la couverture des prothèses.
Adams, 51 ans, a perdu sa jambe droite à cause d'un cancer il y a 40 ans, et il a usé plus de jambes qu'il ne peut en compter. Il a choisi un plan d'or sur le marché de l'assurance maladie du Colorado qui couvrait les prothèses, y compris les genoux contrôlés par microprocesseur comme celui qu'il utilise depuis de nombreuses années. Cette fonction ajoute de la stabilité et aide à prévenir les chutes.
Mais lorsque sa jambe a dû être remplacée en janvier dernier après environ cinq ans d'utilisation quotidienne, son nouveau plan de santé du marché ne l'a pas autorisé. La jambe d'environ 50 000 $ avec le genou à commande électronique n'était pas médicalement nécessaire, a déclaré l'assureur, même si la loi du Colorado laisse cette décision au médecin du patient, et celui-ci a prescrit une version de cette jambe depuis de nombreuses années, à partir du moment où il avait un employeur. -couverture sponsorisée.
« La prothèse de genou électronique change la vie », a déclaré Adams, qui vit à Lafayette, Colorado, avec sa femme et ses deux enfants. Sans cela, « ce serait comme avoir à nouveau une jambe de bois comme quand j'étais enfant ». Le microprocesseur situé dans le genou réagit à différentes surfaces et inclinaisons, se raidissant s'il détecte un mouvement indiquant une chute de son utilisateur.
Les personnes qui ont besoin d’une intervention chirurgicale pour remplacer une articulation ne rencontrent généralement pas d’obstacles similaires en matière de couverture. En 2021, 1,5 million d'arthroplasties du genou ou de la hanche ont été réalisées dans des hôpitaux américains et des établissements ambulatoires appartenant à des hôpitaux, selon l'Agence fédérale pour la recherche et la qualité des soins de santé, ou AHRQ. Le prix médian d'une arthroplastie totale de la hanche ou du genou sans complications dans les meilleurs hôpitaux orthopédiques était d'un peu plus de 68 000 dollars en 2020, selon une analyse, bien que les régimes de santé négocient souvent des tarifs plus bas.
Pour les membres de la communauté des amputés, la disparité en matière de couverture équivaut à de la discrimination.
« L'assurance couvre une arthroplastie du genou si elle est recouverte de peau, mais si elle est recouverte de plastique, elle ne la couvrira pas », a déclaré Jeffrey Cain, médecin de famille et ancien président du conseil d'administration de l'Ampute Coalition, un groupe de défense. Caïn porte deux prothèses de jambe, ayant perdu les siennes après un accident d'avion il y a près de 30 ans.
L'AHIP, un groupe professionnel des régimes de santé, a déclaré que les régimes de santé offrent généralement une couverture lorsque la prothèse est jugée médicalement nécessaire, par exemple pour remplacer une partie du corps ou une fonction pour la marche et les activités quotidiennes. la couverture par les régimes de santé privés varie énormément, a déclaré Ashlie White, responsable de la stratégie et des programmes à l'Ampute Coalition. Même si la couverture des prothèses de base peut être incluse dans un plan, « souvent les compagnies d'assurance imposent des plafonds sur les appareils et des restrictions sur les types d'appareils approuvés », a déclaré White.
On estime que 2,3 millions de personnes vivent avec une perte de membre aux États-Unis, selon une analyse réalisée par Avalere, une société de conseil en soins de santé. Ce nombre devrait doubler dans les années à venir, à mesure que les gens vieillissent et qu'un nombre croissant de personnes perdent des membres à cause du diabète, des traumatismes et d'autres problèmes médicaux.
Moins de la moitié des personnes ayant perdu un membre se sont vu prescrire une prothèse, selon un rapport de l'AHRQ. Les régimes peuvent refuser la couverture des membres prothétiques en prétendant qu'ils ne sont pas médicalement nécessaires ou qu'il s'agit de dispositifs expérimentaux, même si les genoux contrôlés par microprocesseur comme celui d'Adams sont utilisés depuis des décennies.
Caïn a joué un rôle déterminant dans l'adoption d'une loi du Colorado de 2000 qui oblige les assureurs à couvrir les prothèses de bras et de jambes à parité avec Medicare, qui exige une couverture avec un paiement de coassurance de 20 %. Depuis que cette mesure a été promulguée, environ la moitié des États ont adopté des lois sur « l’équité en matière d’assurance » qui exigent une couverture des prothèses à égalité avec les autres services médicaux couverts dans un plan ou des lois qui exigent une couverture des prothèses permettant aux gens de faire du sport. Mais ces lois ne s'appliquent qu'aux régimes réglementés par l'État. Plus de la moitié des personnes bénéficiant d’une couverture privée participent à des régimes non régis par la loi de l’État.
La couverture de 80 % des membres prothétiques par le programme Medicare reflète sa couverture pour d'autres services. Pourtant, un rapport d'octobre du Government Accountability Office a révélé que seulement 30 % des bénéficiaires ayant perdu un membre en 2016 ont reçu une prothèse au cours des trois années suivantes.
Le coût est un facteur pour de nombreuses personnes.
« Quelle que soit votre couverture, la plupart des gens doivent payer quelque chose pour cet appareil », a déclaré White. En conséquence, « de nombreuses personnes bénéficieront d’un plan de paiement pour leur appareil », a-t-elle déclaré. Certains peuvent contracter des emprunts.
Le Bureau fédéral de protection financière des consommateurs a proposé une règle qui interdirait aux prêteurs de reprendre possession d'appareils médicaux tels que des fauteuils roulants et des prothèses si les personnes ne peuvent pas rembourser leurs prêts.
« Il s'agit d'un membre de remplacement », a déclaré White, dont l'organisation a entendu parler de plusieurs cas dans lesquels les prêteurs ont repris possession de fauteuils roulants ou de prothèses. La reprise de possession est « littéralement une punition infligée à l'individu ».
Adams devait finalement un paiement de coassurance d'environ 4 000 $ pour sa nouvelle jambe, ce qui reflétait sa part du taux négocié par l'assureur pour la partie du genou et du pied de la jambe, mais n'incluait pas la partie coûteuse qui s'adapte autour de son moignon, qui n'avait pas besoin. remplacement. L'assureur a approuvé la jambe prothétique en appel, affirmant qu'il avait commis une erreur administrative, a déclaré Adams.
« Nous avons la chance de pouvoir nous permettre ces 20 % », a déclaré Adams, consultant indépendant en leadership.
Leah Kaplan n'a pas cette flexibilité financière. Née sans main gauche, elle n'avait pas de prothèse jusqu'à il y a quelques années.
En grandissant, « je ne voulais pas qu'on regarde d'autres raisons », a déclaré Kaplan, 32 ans, à propos de sa décision de ne pas utiliser de prothèse. Il y a quelques années, cette passionnée de cyclisme s'est dotée d'une prothèse de main spécialement conçue pour être utilisée avec son vélo. Cet appareil était couvert par le plan de santé dont elle bénéficie dans le cadre de son travail au sein du gouvernement du comté de Spokane, dans l'État de Washington, aidant les personnes ayant une déficience intellectuelle à passer de l'école au travail.
Mais lorsqu’elle a essayé d’obtenir l’approbation d’une prothèse de main à utiliser pour les activités quotidiennes, son plan de santé l’a refusée. La main myoélectrique qu'elle a demandée répondrait aux impulsions électriques dans son bras qui déplaceraient la main pour effectuer certaines actions. Sans couverture d'assurance, la main lui coûterait un peu plus de 46 000 $, ce qu'elle dit ne pas pouvoir se permettre.
En collaboration avec son médecin, elle a fait appel de la décision auprès de son assureur et sa demande a été refusée à trois reprises. Kaplan a déclaré qu'elle ne savait toujours pas exactement quelle était la justification, sauf que l'assureur avait remis en question la nécessité médicale de la main prothétique. L'étape suivante consiste à déposer un recours auprès d'un organisme d'examen indépendant certifié par le bureau du commissaire aux assurances de l'État.
Une prothèse de main n’est pas un appareil de luxe, a déclaré Kaplan. La clinique de prothèses a commandé la main et fabriqué l'emboîture sur mesure qui s'adaptera au bout de son bras. Mais tant que la couverture d'assurance n'est pas réglée, elle ne peut pas l'utiliser.
À ce stade, elle se sent vaincue. « J'attends ça depuis si longtemps », a déclaré Kaplan.
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Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l'un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé. |
