Lorsque Kamala Harris était procureure en chef de Californie, elle craignait que les fusions entre hôpitaux, groupes de médecins et assureurs santé ne nuisent à la concurrence et n'entraînent une hausse des prix pour les patients. Si elle remporte la présidence en novembre, elle disposera d'un large éventail d'options pour mettre un terme aux comportements monopolistiques à l'échelle nationale.
Le vice-président démocrate pourrait influencer la Commission fédérale du commerce et demander aux ministères de la Justice et de la Santé et des Services sociaux de donner la priorité à l’application des lois antitrust et d’allouer les ressources en conséquence. L’administration Biden a déjà adopté une position agressive contre les fusions et acquisitions. Au cours de sa première année de mandat, le président Joe Biden a émis un décret visant à intensifier l’application des lois antitrust dans de nombreux secteurs, y compris celui de la santé.
Sous Biden, la FTC et le DOJ ont combattu plus de fusions qu’ils ne l’avaient fait depuis des décennies, ciblant souvent les accords dans le domaine de la santé.
« Ce que Harris pourrait faire, c'est donner le ton en indiquant qu'elle va continuer à se concentrer sur la concurrence et les prix des soins de santé », a déclaré Katie Gudiksen, chercheuse principale en politique de santé à la faculté de droit de l'université de Californie à San Francisco.
La campagne de Harris n'a pas répondu à une demande de commentaire.
Depuis des décennies, le secteur de la santé connaît une consolidation malgré les efforts déployés par les gouvernements pour maintenir la concurrence. Lorsque les systèmes de santé se développent, en ajoutant des hôpitaux et des cabinets médicaux à leur portefeuille, ils obtiennent souvent une part suffisamment importante des ressources régionales en matière de soins de santé pour exiger des prix plus élevés de la part des assureurs. Selon de nombreuses études, cela se traduit par des primes et d’autres coûts de soins de santé plus élevés pour les consommateurs et les employeurs.
Les assureurs santé se sont également consolidés au cours des dernières décennies, ne laissant qu’une poignée d’entre eux contrôler la plupart des marchés.
Les analystes du secteur de la santé estiment qu'il est possible pour Harris de ralentir la dynamique de consolidation en bloquant de futures fusions qui pourraient conduire à une hausse des prix et à une baisse de la qualité des soins. Mais beaucoup d'entre eux s'accordent à dire que la consolidation qui a déjà eu lieu est une caractéristique inévitable du paysage de la santé aux États-Unis.
« Il est difficile de démêler les œufs », a déclaré Bob Town, professeur d’économie à l’Université du Texas.
Selon une étude de KFF, il y a eu près de 1 600 fusions d'hôpitaux aux États-Unis entre 1998 et 2017 et 428 fusions d'hôpitaux et de systèmes de santé entre 2018 et 2023. Le pourcentage d'hôpitaux communautaires appartenant à un système de santé plus vaste est passé de 53 en 2005 à 68 en 2022. Autre signe de concentration du marché : en janvier, plus des trois quarts des médecins du pays étaient employés par des hôpitaux ou des entreprises, selon un rapport produit par Avalere Health.
Malgré l'hostilité de l'ancien président Donald Trump à l'égard de la réglementation en tant que candidat, son administration a été active dans les efforts antitrust – bien qu'elle ait autorisé l'une des plus grandes fusions dans le secteur de la santé de l'histoire des États-Unis, entre la chaîne de pharmacies CVS Health et l'assureur Aetna. Dans l'ensemble, le ministère de la Justice de Trump s'est montré plus agressif en matière de fusions que les administrations républicaines précédentes.
En tant que procureur général de Californie de 2011 à 2017, Harris a lancé des enquêtes et des mesures d'application de la loi en matière de soins de santé.
« Elle a lutté contre les prix anticoncurrentiels », a déclaré Rob Bonta, l'actuel procureur général de Californie, qui est démocrate.
L'une des décisions les plus marquantes de Harris a été une enquête menée en 2012 pour déterminer si la consolidation des hôpitaux et des cabinets médicaux donnait aux systèmes de santé le pouvoir d'exiger des prix plus élevés. Cette enquête a porté ses fruits six ans plus tard, après que le successeur de Harris, Xavier Becerra, a intenté un procès historique contre Sutter Health, le géant exploitant d'hôpitaux du nord de la Californie, pour comportement anticoncurrentiel. Sutter a conclu un accord avec l'État pour 575 millions de dollars.
En 2014, Harris faisait partie des 16 procureurs généraux des États qui ont rejoint la FTC dans un procès visant à démanteler une fusion entre l'une des plus grandes chaînes hospitalières de l'Idaho et son plus grand groupe de médecins. En 2016, Harris a rejoint le ministère américain de la Justice et 11 autres États dans un procès réussi visant à bloquer un projet de fusion de 48,3 milliards de dollars entre deux des plus grands assureurs santé du pays, Cigna et Anthem.
Les tentatives visant à donner au procureur général de l'État le pouvoir d'interdire ou d'imposer des conditions à un large éventail de fusions dans le secteur de la santé ont été farouchement et avec succès combattues par le secteur hospitalier californien. Plus récemment, le secteur hospitalier a persuadé les législateurs de l'État d'exempter les hôpitaux à but lucratif de la législation en cours qui soumettrait les transactions de soins de santé financées par des fonds de capital-investissement à l'examen du procureur général.
Un porte-parole de la California Hospital Association a refusé de commenter.
En tant que procureure générale de Californie, la couleur politique de l'État a facilité la tâche de Harris. Si elle était élue présidente, elle pourrait être confrontée à un environnement politique moins hospitalier, en particulier si les républicains contrôlent une ou les deux chambres du Congrès. En outre, elle pourrait être confrontée à l'opposition de puissants lobbyistes du système de santé.
Bien que souvent mal vue, la consolidation dans le secteur de la santé présente également des avantages. De nombreux médecins choisissent de rejoindre de grandes organisations car cela les libère des tracas administratifs et des charges financières liés à la gestion de leur propre cabinet. Et être absorbé par un grand système de santé peut être une bouée de sauvetage pour les hôpitaux en difficulté financière.
Cependant, l'une des principales raisons pour lesquelles les systèmes de santé choisissent de se développer par acquisition est d'accumuler de l'influence sur le marché afin de pouvoir s'adapter à la consolidation des assureurs et négocier avec eux des paiements plus élevés. C'est une réaction compréhensible aux pressions financières auxquelles sont soumis les hôpitaux, a déclaré James Robinson, professeur d'économie de la santé à l'Université de Californie à Berkeley.
Robinson a souligné que les hôpitaux sont tenus de traiter toute personne qui se présente aux urgences, y compris les personnes non assurées. De nombreux hôpitaux ont un grand nombre de patients bénéficiant de Medicaid, qui est mal payé. Et en Californie, ils sont confrontés à une série d'exigences réglementaires, notamment la mise en conformité sismique et le nombre minimum d'infirmières, qui sont coûteuses. « Comment vont-ils payer pour cela ? », a demandé Robinson.
Au niveau fédéral, tout effort visant à freiner les fusions anticoncurrentielles dépendra en partie de la manière dont la FTC traitera les cas les plus flagrants. La présidente de la FTC, Lina Khan, a rendu la FTC plus proactive à cet égard.
L’année dernière, la FTC et le ministère de la Justice ont publié conjointement de nouvelles directives sur les fusions, qui suggéraient que le gouvernement fédéral examinerait les transactions de plus près et adopterait une vision plus large de celles qui enfreignent les lois antitrust. En septembre, la FTC a intenté une action en justice contre un groupe d’anesthésiologie et son bailleur de fonds privé, les accusant d’avoir eu recours à des pratiques anticoncurrentielles au Texas pour faire monter les prix.
En janvier, l'agence a intenté une action en justice pour empêcher l'acquisition d'un hôpital de 320 millions de dollars en Caroline du Nord.
Pourtant, de nombreuses transactions ne sont pas portées à l'attention de la FTC parce que leur valeur est inférieure au seuil de déclaration de 119,5 millions de dollars. Et même si elle entend parler d'autres transactions, « elle manque cruellement de ressources et doit être très sélective dans le choix des fusions qu'elle conteste », a déclaré Paul Ginsburg, professeur de pratique de la politique de santé à la Sol Price School of Public Policy de l'Université de Californie du Sud.
Le mandat de Khan se termine en septembre 2024 et Harris, si elle est élue, pourrait tenter de la reconduire, même si sa capacité à le faire pourrait dépendre du parti qui contrôle le Sénat.
Harris pourrait également promouvoir des réglementations qui découragent les comportements monopolistiques tels que les contrats « tout ou rien », dans lesquels les grands systèmes de santé refusent de faire affaire avec des compagnies d’assurance à moins qu’elles n’acceptent d’inclure tous leurs établissements dans leurs réseaux, que cela soit nécessaire ou non. Ce comportement était l’une des principales allégations dans l’affaire Sutter.
Elle pourrait également chercher à mettre en place des politiques au sein du ministère de la Santé et des Services sociaux, qui gère Medicare et Medicaid, qui encouragent la concurrence.
Bonta, l'actuel procureur général de Californie, a déclaré que, même s'il existe de mauvaises fusions, il y en a aussi de bonnes. « Nous les approuvons tout le temps », a-t-il déclaré. « Et nous les approuvons avec des conditions qui traitent des coûts, de l'accès et de la qualité. »
Il s’attend à ce que Harris fasse part de préoccupations similaires à la présidence si elle gagne.
Cet article a été produit par KFF Health News, qui publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.
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Cet article a été reproduit à partir de khn.org, une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui est l'un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondage et de journalisme sur les politiques de santé. |
