À l’échelle nationale, les États se battent pour remporter leur part d’un nouveau fonds de santé rurale de 50 milliards de dollars. Mais aider les hôpitaux ruraux, comme prévu à l’origine, devient rapidement une idée surannée.
Les États devraient plutôt soumettre des demandes qui « reconstruisent et remodèlent » la manière dont les soins de santé sont dispensés dans les communautés rurales, a déclaré Abe Sutton, responsable des Centers for Medicare & Medicaid Services, à la fin du mois dernier, lors d'une réunion d'une journée à l'hôtel Watergate de Washington, DC. Changer simplement la façon dont le gouvernement paie les hôpitaux a été essayé et a échoué, a déclaré Sutton à un auditoire composé de plus de 40 membres du personnel des bureaux des gouverneurs et des dirigeants des agences de santé de l'État, certains venant d'aussi loin qu'Hawaï.
« Il ne s'agit pas d'un remplissage des budgets de fonctionnement », a déclaré Sutton, directeur de l'innovation de CMS. « Nous avons été très clairs à ce sujet. »
Les hôpitaux et cliniques ruraux du pays sont confrontés à une catastrophe financière imminente, la loi massive sur les impôts et les dépenses du président Donald Trump devant réduire les dépenses fédérales Medicaid consacrées aux soins de santé dans les zones rurales de 137 milliards de dollars sur 10 ans. Les républicains du Congrès ont ajouté le programme unique de cinq ans de transformation de la santé rurale comme édulcorant de dernière minute pour gagner le soutien des conservateurs récalcitrants qui s'inquiétaient des retombées financières du projet de loi pour les hôpitaux ruraux.
Pourtant, les mots utilisés par l'administrateur du CMS Mehmet Oz et les dirigeants de son agence pour décrire la nouvelle réserve d'argent génèrent des tensions entre les anciens prestataires d'hôpitaux et de cliniques et les nouvelles entreprises axées sur la technologie qui interviennent pour proposer de nouvelles façons de fournir des soins de santé.
C'est « ce que j'appellerais les titulaires contre les insurgés dans l'espace rural », a déclaré Kody Kinsley, conseiller politique principal à l'Institute for Policy Solutions de la Johns Hopkins School of Nursing.
Les candidatures doivent être déposées le 5 novembre. L'argent sera attribué aux États d'ici la fin de l'année et réparti sur cinq ans.
La moitié des 50 milliards de dollars sera répartie également entre tous les États dont la demande a été approuvée ; l’autre moitié ira aux États qui gagnent des points. Sur la seconde moitié, 12,5 milliards de dollars seront alloués sur la base d'une formule qui calcule la ruralité de chaque État. Les 12,5 milliards de dollars restants iront aux États qui obtiennent de bons résultats en matière d’initiatives et de politiques qui reflètent les objectifs de l’administration Trump « Rendre l’Amérique en bonne santé ».
L'application identifie des objectifs politiques spécifiques tels que la mise en œuvre du test de condition physique présidentiel et des restrictions à l'aide alimentaire, ainsi que des stratégies d'investissement plus larges autour des services de soins à distance, de l'infrastructure de données et des outils technologiques destinés aux consommateurs, que CMS a identifiés comme des « vérificateurs de symptômes et des chatbots IA ».
En septembre, après que les responsables du CMS ont publié la demande, les membres républicains du Congrès des États ayant des gouverneurs démocrates ont appelé à l'équité, craignant que leurs États ne dirigent l'argent vers les zones urbaines. Dans une lettre adressée à Oz et au secrétaire à la Santé et aux Services sociaux, Robert F. Kennedy Jr., ils ont déclaré que l'argent « servira de bouée de sauvetage aux hôpitaux ruraux et à risque de nos communautés qui ont déjà du mal à garder leurs portes ouvertes ».
Les petits hôpitaux craignent de recevoir « une toute petite part » de la part de chaque État, a déclaré Emily Felder, qui dirige le cabinet de soins de santé chez Brownstein Hyatt Farber Schreck, un cabinet d'avocats dont les clients incluent des systèmes hospitaliers ruraux.
« Il y a beaucoup de frustration », a déclaré Felder.
Mais Kinsley, qui était auparavant secrétaire à la Santé et aux Services sociaux de Caroline du Nord, a déclaré qu'utiliser cet argent uniquement pour consolider un bilan « équivaut en réalité à jeter de l'argent après l'autre ». En revanche, a-t-il déclaré, les insurgés tels que les startups axées sur la technologie peuvent proposer de nouvelles stratégies.
L'une de ces sociétés en lice pour le financement est Homeward Health, une société basée dans la Silicon Valley qui conclut des contrats avec les assureurs de soins gérés Medicare. Grâce à l'analyse de l'intelligence artificielle, Homeward aide les patients à obtenir des soins à domicile et auprès de prestataires locaux.
La société gère la santé de 100 000 patients ruraux du Michigan inscrits à une assurance, a déclaré Jennifer Schneider, cofondatrice et directrice générale de Homeward. L'entreprise était l'un des sponsors du sommet du Watergate. Il a également des réunions continues avec Oz et son équipe, a déclaré Schneider.
« Ils font leur travail, ils parlent à beaucoup de personnes dans l'écosystème et sont vraiment désireux d'apprendre de ceux d'entre nous qui ont été dans le système », a déclaré Schneider. « Nous sommes l'un des nombreux dans cette position. »
KFF Health News a demandé un entretien avec Alina Czekai, directrice du Bureau de transformation de la santé rurale nouvellement créé. Le porte-parole de CMS, Alexx Pons, a déclaré que l'agence était « incapable de faciliter un quelconque entretien ».
Au lieu de cela, CMS a fourni une déclaration par courrier électronique d'Oz affirmant que le programme « aidera les États et les communautés à réimaginer ce qui est possible pour les soins de santé en milieu rural ».
Brock Slabach, directeur des opérations de la National Rural Health Association, la plus grande organisation représentant les hôpitaux et cliniques ruraux, a déclaré que l'argent serait mieux utilisé pour aider à financer une transformation qui n'est ni « sexy » ni « révolutionnaire ».
« Si nous obtenons un appareil portable pour chaque patient rural, je ne pense pas que ce soit une transformation », a déclaré Slabach, faisant référence aux moniteurs de santé numériques tels que les montres de suivi de la condition physique.
Slabach, ancien directeur général d'un petit hôpital et conseiller non officiel auprès de centaines d'établissements ruraux à travers le pays, a cité quelques idées pour l'argent – notamment le financement d'améliorations en capital telles que des dossiers de santé électroniques ou des équipements, des programmes de remboursement de prêts pour aider au développement de la main-d'œuvre et la création d'équipes « SWAT » qui sauvent les hôpitaux ruraux au bord de la fermeture.
Plus de 150 hôpitaux ruraux ont fermé leurs portes dans tout le pays depuis 2010 – une statistique citée par Sutton de CMS et bien connue des observateurs de l'industrie. Le Sheps Center de l'Université de Caroline du Nord, qui compile les données de fermeture, a également publié un guide pour aider les États à calculer leur degré de ruralité pour leurs demandes.
Les demandes des États seront examinées par un comité, composé de certains examinateurs issus du gouvernement mais d'autres de l'extérieur, a déclaré Kate Sapra, directrice adjointe par intérim du Bureau de transformation de la santé rurale, s'exprimant lors du Watergate.
« Nous les formerons aux critères de notation », a déclaré Sapra, ajoutant que les panélistes ne viendront pas de « votre État » et devront remplir des formulaires de conflit d'intérêts. Une partie de l'argent reçu par chaque État sera réévaluée chaque année en fonction des progrès réalisés par rapport à ses objectifs et priorités, selon CMS.
Les États créent des groupes de parties prenantes, sollicitent les commentaires du public et travaillent avec leurs agences de santé. Certains, comme le Mississippi et le Nouveau-Mexique, embauchent des consultants.
Dans le Montana, un groupe de prestataires de soins de santé et d'associations ont proposé une liste d'idées pour cet argent, notamment la création d'un fonds de remboursement de prêts pour les cliniciens ruraux afin de tenter de remédier aux pénuries de main-d'œuvre.
« C'est de l'argent ponctuel, et c'est un petit peu d'argent », a déclaré David Mark, médecin et PDG de One Health, qui possède des cliniques réparties dans l'est du Montana et du Wyoming. Un État pourrait recevoir un minimum de 100 millions de dollars par an pendant cinq ans si les 50 États ont approuvé leurs demandes.
« Comment pouvez-vous atteindre les objectifs d'une transformation du système de santé avec une injection d'argent comme celle-là ? » » dit Marc.
Ni le Montana ni le Wyoming – de vastes États ruraux – n'ont envoyé de dirigeants au sommet du Watergate, selon une copie de la liste des participants. Dans l'après-midi, les participants pouvaient alterner entre les tables de planification et rencontrer des entreprises sponsors telles que le géant des dossiers de santé électroniques Epic et la société de services d'urgence Global Medical Response.
Le directeur adjoint du ministère de la Santé du Wyoming, Franz Fuchs, a confirmé que son État n'avait pas envoyé de représentants à l'événement, car ils étaient « débordés par d'autres engagements ». Le Montana, le Wyoming et d'autres États ont soumis une lettre d'intention facultative indiquant qu'ils demanderaient les fonds. La CMS n'a pas répondu aux questions sur le nombre et les États qui ont soumis des lettres.
Lors de l’événement du Watergate, des indices d’une concurrence brassicole entre les États ont commencé à faire surface.
« Je pense que la candidature de l'Arkansas sera meilleure que la vôtre », a déclaré avec un sourire le conseiller politique chevronné Jack Sisson lors d'un panel matinal.
Le public a ri. Sisson, qui a récemment quitté son poste de conseiller en santé auprès du gouverneur de l'Arkansas, Sarah Sanders, avait interrompu Michael Hendrix, conseiller politique d'un autre gouverneur républicain, Bill Lee du Tennessee.
« Vous voyez, c'est le genre de compétition amicale que CMS espère », a déclaré Hendrix. Il a souri, a remercié Sisson et a ajouté : « J'ai hâte que nous gagnions tous les deux. »
Katheryn Houghton, correspondante de KFF Health News Montana, a contribué à ce rapport.
