L'Institut allemand pour la qualité et l'efficacité des soins de santé (IQWiG) a été chargé par le Comité mixte fédéral (G-BA) d'évaluer l'avantage du dépistage universel des lipides sanguins pour la détection précoce de l'hypercholestérolémie familiale chez les enfants et les adolescents. Sur la base des études disponibles, aucun bénéfice ne peut être tiré d’un dépistage universel de tous les enfants et adolescents.
Cependant, les données disponibles montrent qu'il est en principe raisonnable d'identifier les enfants et les adolescents atteints d'hypercholestérolémie familiale qui présentent un risque élevé de crise cardiaque et d'accident vasculaire cérébral prématurés. En effet, un traitement précoce par des statines hypolipémiantes réduit le risque de maladie cardiovasculaire dans ce groupe particulièrement vulnérable. IQWiG recommande donc que l’introduction du dépistage en cascade soit discutée. Ce dépistage en cascade s'appuie sur les membres de la famille (en particulier les parents) chez qui une hypercholestérolémie familiale a été diagnostiquée après un événement cardiovasculaire ou lors d'un bilan de santé.
Sommaire
Un trouble métabolique héréditaire peut entraîner des crises cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux précoces
L'hypercholestérolémie familiale est un trouble héréditaire et congénital du métabolisme lipidique. Les personnes atteintes de cette maladie ont des taux sanguins élevés de cholestérol LDL depuis l’enfance, avec un risque accru de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral, parfois même au début de l’âge adulte.
Afin de réduire ou de retarder le risque d'événements cardiovasculaires, les enfants et adolescents atteints d'hypercholestérolémie familiale connue peuvent être traités précocement par des statines, c'est-à-dire des médicaments hypolipidémiants.
Il n’existe actuellement aucune procédure standardisée en Allemagne pour identifier les enfants et adolescents atteints de cette maladie. Les affiliés à une caisse légale d'assurance maladie ont droit à un profil lipidique, y compris la mesure du cholestérol LDL, à partir de 18 ans s'ils présentent un risque plus élevé, par exemple s'ils ont des antécédents familiaux positifs. Cependant, l'introduction du dépistage du cholestérol sanguin à un plus jeune âge est actuellement discutée en tant que mesure universelle, c'est-à-dire pour tous les enfants et adolescents.
Une étude néerlandaise donne une idée des avantages d'un traitement précoce par les statines
L’objectif du dépistage universel de l’hypercholestérolémie familiale est d’identifier puis de traiter plus tôt les enfants atteints. Dans sa recherche documentaire mondiale, IQWiG n’a trouvé aucune étude portant sur un tel dépistage chez tous les enfants et adolescents, suivi d’un traitement. IQWiG a donc recherché des études sur la mise en avant d’un traitement hypolipidémiant. Il existe une étude menée par un groupe de travail néerlandais dirigé par Ilse Luirink qui a examiné l'effet du début plus précoce d'un traitement par statines.
Dans l'étude Luirink publiée en 2019, 214 personnes atteintes d'hypercholestérolémie familiale ont reçu des statines à partir d'un âge moyen de 14 ans. Vingt ans plus tard, une seule personne de ce groupe avait subi un accident cardiovasculaire. La situation était différente pour les parents de ces enfants traités précocement, qui avaient également déjà reçu un diagnostic d'hypercholestérolémie familiale : dans ce groupe témoin décalé dans le temps, environ un quart d'entre eux avaient déjà eu une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral à la fin de la trentaine. Les 156 mères et pères n'auraient pas pu recevoir de statines avant l'âge de 35 ans, ces médicaments n'étant disponibles que depuis 1988.
Il est remarquable que, malgré le traitement par statines, les enfants n’aient pas atteint les niveaux cibles de cholestérol LDL recommandés dans certaines lignes directrices – et n’aient pourtant pas présenté d’événement cardiovasculaire. Ainsi, pour le traitement des enfants et des adolescents, les résultats de l'étude Luirink ne confortent pas l'approche « le plus bas sera le mieux » parfois propagée, mais suggèrent qu'une dose moyenne fixe d'une statine est suffisante comme traitement standard de protection cardiovasculaire. « .
Stefan Sauerland, chef du département des interventions non médicamenteuses d'IQWiG
Cependant, Sauerland souligne qu'il convient de garder à l'esprit que les résultats de l'étude Luirink ne peuvent pas être appliqués à tous les enfants et adolescents atteints d'hypercholestérolémie familiale sans preuves supplémentaires, car les participants à l'étude constituent un groupe sélectionné : « Ce sont des enfants qui ont été identifiés par un dépistage en cascade et une proportion considérable de leurs parents avaient déjà subi un événement cardiovasculaire.
Le dépistage en cascade comme alternative au dépistage universel
Michaela Eikermann, directrice adjointe d'IQWiG, explique : « L'alternative au dépistage universel des lipides pendant l'enfance ou l'adolescence ne consiste pas simplement à renoncer au dépistage pour cette tranche d'âge. En Allemagne, les examens de santé sont déjà une option généralement disponible pour également identifier les jeunes adultes atteints d'hypercholestérolémie familiale. Ces contrôles, et le fait de savoir qui est déjà affecté, pourraient être utilisés pour rechercher et traiter d'autres membres de la famille touchés – en particulier les enfants et les adolescents ».
Cette approche, connue sous le nom de dépistage en cascade, présente l'avantage particulier par rapport au dépistage universel d'identifier des sous-types plus graves d'hypercholestérolémie familiale. En effet, les personnes dont les membres de la famille présentent des symptômes très précoces ou graves sont plus susceptibles de consulter un médecin et peuvent donc être ciblées pour un dépistage en cascade sans invitation supplémentaire. De même, le traitement serait axé sur ceux qui en ont le plus besoin – notamment grâce à une meilleure observance attendue.
Le directeur d'IQWiG, Thomas Kaiser, conclut : « L'identification des enfants et des adolescents atteints d'hypercholestérolémie familiale et présentant un risque élevé de crise cardiaque est logique, car un traitement précoce par statines peut réduire le risque d'événements cardiovasculaires. Nous suggérons donc de discuter de l'introduction d'un dépistage en cascade, en commençant par la famille affectée. Cette approche a été couronnée de succès chez les enfants étudiés dans l'étude Luirink. L'introduction du dépistage en cascade devrait certainement être accompagnée d'une évaluation ciblée, pragmatique et rentable. Une partie de cette évaluation devrait également être une étude comparative. menée dans un cadre de soins de santé quotidien qui répond à la question de recherche encore ouverte du moment optimal pour commencer le traitement par statines.
Le présent rapport rapide présente les premières considérations en vue d’une évaluation d’accompagnement.
Procédure de production du rapport
En février 2024, le G-BA a chargé IQWiG de préparer le rapport sur le dépistage de l'hypercholestérolémie familiale chez les enfants et les adolescents dans le cadre d'une procédure accélérée sous forme de rapport rapide. Par conséquent, aucun produit intermédiaire n’a été publié et aucun commentaire n’a été sollicité. Le G-BA a reçu ce rapport rapide en août 2024 et il a été publié en août 2024. Une traduction anglaise a été publiée en novembre 2024.
