Les lignes directrices mises à jour sur la maladie d'Alzheimer visent à réduire les erreurs de diagnostic en se concentrant sur les personnes à risque, aidant ainsi les cliniciens et les patients à prendre des décisions éclairées en matière de santé cognitive et de soins préventifs.
Communication spéciale : La maladie d'Alzheimer en tant que construction clinico-biologique – Une recommandation d'un groupe de travail international. Crédit d’image : Shutterstock IA
Dans une étude récente publiée dans JAMA Neurologiedes chercheurs du Groupe de travail international (IWG) ont examiné la littérature et proposé des critères diagnostiques actualisés pour la maladie d'Alzheimer (MA). Ils ont conclu que les individus qui sont cognitivement normaux mais positifs pour les biomarqueurs de la MA ne devraient pas être diagnostiqués avec la MA mais plutôt classés comme « à risque » pour éviter un étiquetage potentiellement pénible ou inutile et se concentrer sur ceux qui sont plus susceptibles de développer des symptômes.
Sommaire
Arrière-plan
Les critères mis à jour de l'Alzheimer's Association (AA) suggèrent de définir la MA sur la seule base de la présence de marqueurs biologiques spécifiques, ce qui permet de poser un diagnostic de MA chez les personnes cognitivement normales si elles présentent des biomarqueurs fondamentaux de la MA, tels que des ratios spécifiques de bêta-amyloïde et de tau dans le liquide céphalo-rachidien ( CSF) ou tau phosphorylé dans le plasma (p-tau) 217, confirmé par imagerie par tomographie par émission de positons amyloïdes (TEP).
Cependant, ces critères déconseillent les tests de routine de biomarqueurs chez les individus cognitivement normaux, soulevant des inquiétudes quant au rôle et à l’impact des biomarqueurs dans le diagnostic de la MA. En réponse à ces critères, les chercheurs de l'IWG ont fourni des recommandations actualisées basées sur une revue de la littérature, mettant l'accent sur une approche clinico-biologique plutôt que sur une définition uniquement basée sur les biomarqueurs.
La valeur des biomarqueurs
Les critères de l'IWG de 2007 ont introduit l'utilisation de biomarqueurs pour améliorer la précision du diagnostic de la MA chez les patients présentant des déficits cognitifs. Depuis, les biomarqueurs ont été validés et intégrés aux processus de diagnostic, notamment pour la recherche et les essais cliniques. Ces biomarqueurs permettent de surveiller en temps réel les changements pathologiques, mais, à eux seuls, ils ne suffisent pas à représenter pleinement la complexité de la MA, car ils signalent principalement le risque plutôt que de confirmer un diagnostic définitif.
Cliniquement, les biomarqueurs sont utilisés pour étayer ou exclure un diagnostic suspecté de MA, mais ils doivent être soigneusement contextualisés, en particulier chez les individus cognitivement normaux, car plusieurs pathologies neurodégénératives coexistent souvent, compliquant le diagnostic d'une seule maladie. Pour cette raison, l’IWG affirme que les biomarqueurs devraient indiquer des processus pathologiques mais ne devraient pas définir uniquement des maladies spécifiques.
Apport des biomarqueurs chez les patients présentant des troubles cognitifs
La combinaison de phénotypes cliniques spécifiques (les plus courants comme le syndrome amnésique et les plus rares comme le syndrome corticobasal) avec des biomarqueurs amyloïdes et tau positifs définit la MA comme une entité clinico-biologique selon l'IWG, s'alignant sur la description classique des travaux d'Alois Alzheimer.
Cette approche permet un diagnostic précoce au cours de la phase prodromique, ce qui conforte l'approbation récente par la FDA des médicaments anti-amyloïdes pour le traitement précoce de la MA. Alors que les critères de l'IWG et de l'AA s'accordent pour diagnostiquer la MA chez les individus symptomatiques présentant des biomarqueurs, ils divergent dans leur approche des individus cognitivement normaux, où un diagnostic purement biologique reste contesté.
Contribution des biomarqueurs chez les individus cognitivement normaux
Dans la recherche, une intervention précoce est recherchée pour les personnes à risque, la clairance amyloïde étant considérée comme potentiellement réduisant les futures déficiences cognitives, à l’instar du traitement des risques vasculaires. Cependant, dans la pratique clinique, diagnostiquer la MA chez des individus cognitivement normaux uniquement sur la base de biomarqueurs (comme le suggèrent les critères AA révisés) présente des problèmes éthiques et pratiques, en particulier pour les cas sporadiques où le risque à vie de développer des symptômes reste faible.
L'approche IWG propose que les individus cognitivement normaux présentant des biomarqueurs soient classés en deux groupes : (1) « à risque » de MA avec un risque accru mais incertain de développement de symptômes, et (2) ceux sur une trajectoire de MA présymptomatique, où les symptômes peuvent être inévitable sur la base de profils de biomarqueurs avancés. En distinguant ces groupes, ce cadre permet une prise en charge sur mesure et des recherches plus approfondies sur les facteurs modulateurs potentiels qui influencent la progression.
Le cadre physiopathologique
Le modèle probabiliste de la cascade amyloïde révise la cascade traditionnelle en suggérant un spectre de risques basé sur des facteurs génétiques et environnementaux. Le modèle propose que la probabilité de développer des symptômes de la MA diminue à partir de mutations autosomiques dominantes (avec pénétrance presque complète) vers les porteurs de l'apolipoprotéine (APOEε4) (risque intermédiaire) et les non-porteurs (risque le plus faible) en raison de facteurs supplémentaires, tels que les gènes non APOE. et les expositions environnementales.
Ce modèle indique que l’amylose cérébrale chez les individus cognitivement normaux est un facteur de risque de démence, en particulier pour les porteurs d’APOEε4. L'IWG suggère que l'utilisation de données combinées sur l'amyloïde, la protéine tau et d'autres biomarqueurs, ainsi que sur des facteurs personnels, peut mieux estimer le risque et soutenir le diagnostic de la maladie d'Alzheimer chez les individus symptomatiques.
L'impact sociétal
La distinction entre l’étiquetage des individus cognitivement normaux présentant des biomarqueurs positifs de la MA comme asymptomatiques, à risque ou déjà affectés par la maladie influence les stratégies de prise en charge. L'IWG souligne qu'une communication efficace de ces nuances est cruciale, car le diagnostic de la MA chez des individus peu susceptibles de développer des symptômes peut entraîner un stress psychologique important et des conséquences sociétales potentiellement néfastes.
Les tests de diagnostic de routine ne sont explicitement pas recommandés dans cette population, et les biomarqueurs peuvent être considérés comme des indicateurs de risque plutôt que des diagnostics définitifs.
L’avenir : définir le risque chez les individus cognitivement normaux
L'IWG propose un cadre conceptuel qui différencie les individus asymptomatiques à risque de ceux atteints de MA, soulignant la nécessité d'une recherche axée sur le premier groupe. IWG suggère que la compréhension du risque cumulatif de progression vers une déficience cognitive chez ces personnes nécessite la prise en compte des facteurs génétiques, des biomarqueurs, du mode de vie et de la résilience.
L’élaboration d’un profil de risque précis est jugée essentielle. Des groupes de travail travaillent sur des solutions pratiques, telles que les services de santé cérébrale pour la prévention de la démence, qui se concentreront sur l'évaluation des risques, la communication et les interventions ciblant les facteurs de risque modifiables.
Conclusion
En conclusion, l'IWG préconise la MA en tant qu'entité clinico-biologique, où un diagnostic intègre des phénotypes cliniques avec des biomarqueurs de soutien. La plupart des individus présentant des biomarqueurs positifs doivent être classés comme asymptomatiques à risque, seul un petit sous-ensemble étant considéré comme présymptomatique en raison de facteurs génétiques ou de profils à haut risque.
