Les entreprises qui gèrent des régimes d'assurance privés Medicare et Medicaid répertorient à tort de nombreux professionnels de la santé mentale comme étant disponibles pour traiter les membres de ces régimes, selon un nouveau rapport de surveillance fédéral.
Les enquêteurs affirment que certains assureurs ont effectivement mis en place des « réseaux fantômes » de psychologues, de psychiatres et d'autres professionnels de la santé mentale qui auraient accepté de traiter des patients couverts par les plans Medicare et Medicaid financés par l'État. En fait, bon nombre de ces professionnels n’ont pas de contrat avec les plans, ne travaillent pas dans les endroits indiqués ou sont à la retraite, ont indiqué les enquêteurs.
Le Bureau de l'Inspecteur général du ministère de la Santé et des Services sociaux, qui supervise les programmes de santé géants Medicare et Medicaid, a publié ses conclusions dans un rapport récent.
Le rapport se concentre sur les assureurs que le gouvernement paie pour couvrir les personnes participant aux plans Medicare Advantage et aux plans Medicaid gérés par le secteur privé. Environ 30 % de tous les Américains sont couverts par une telle assurance, indique le rapport. Le gouvernement verse aux assureurs des centaines de milliards de dollars chaque année.
Les entreprises reçoivent des tarifs fixes par personne qu'elles couvrent et sont autorisées à conserver l'argent qu'elles ne dépensent pas pour les soins aux patients. Les assureurs sont tenus de disposer d'un nombre suffisant de professionnels de la santé sous contrat pour servir les patients dans chaque région qu'ils couvrent.
Mais le nouveau rapport révèle que 55 % des professionnels de la santé mentale répertoriés comme faisant partie du réseau par les plans Medicare Advantage ne fournissaient de tels soins à aucun des membres de ces plans. Ce chiffre était de 28 % pour les plans de soins gérés Medicaid.
Certains professionnels de la santé mentale ont déclaré aux enquêteurs qu'ils n'auraient pas dû être répertoriés comme prestataires de soins en réseau pour les membres des assureurs, parce qu'ils ne travaillaient plus dans les endroits répertoriés ou parce qu'ils ne participaient pas aux plans de soins gérés Medicare Advantage ou Medicaid. D’autres ont déclaré qu’ils travaillaient comme administrateurs et ne prodiguaient plus de soins aux patients.
Dans un cas, indique le rapport, un plan privé Medicaid a répertorié un professionnel de la santé mentale comme fournissant des soins dans 19 lieux de pratique. Mais lorsque les enquêteurs ont vérifié, une réceptionniste de l'une des cliniques a déclaré que la personne avait pris sa retraite il y a quelques années.
Jeanine Simpkins de Mesa, en Arizona, a découvert à quel point les réseaux peuvent être étriqués lorsqu'un membre de sa famille âgé de 40 ans était en crise cet automne. Simpkins a eu du mal à trouver un programme de réhabilitation pour toxicomanes qui accepterait l'assurance Medicare Advantage dont bénéficie le parent en raison d'un handicap.
Simpkins a déclaré qu'elle avait contacté environ 20 programmes de réadaptation, dont aucun ne prendrait en charge le plan d'assurance Medicare. « On se sent un peu abandonné », dit-elle. « J'ai été assez surpris, parce que je pensais que nous avions quelque chose de bien en place pour elle. »
Le parent de Simpkins s'est finalement inscrit à des soins hospitaliers à temps partiel au lieu d'un centre de réadaptation pour patients hospitalisés.
Il peut être difficile pour les patients de trouver des soins à proximité et en temps opportun, pour toutes sortes de problèmes de santé, du rhume au cancer.
Mais Jodi Nudelman, une inspectrice générale régionale qui a contribué à la rédaction du rapport fédéral, a déclaré dans une interview que les enjeux peuvent être particulièrement élevés pour les patients recherchant des soins de santé mentale.
« Ils peuvent être particulièrement vulnérables », a-t-elle déclaré. Il peut être intimidant pour les gens de reconnaître qu’ils ont besoin de tels soins, et tout obstacle peut les décourager de chercher de l’aide, a-t-elle déclaré.
Elle a ajouté que les contribuables n'en auront pas pour leur argent si les assureurs ne respectent pas leurs obligations de fournir des options de soins suffisantes aux participants aux plans Medicare et Medicaid.
Le rapport fédéral s'est concentré sur un échantillon de 10 comtés dans cinq États : l'Arizona, l'Iowa, l'Ohio, l'Oregon et le Tennessee. Il comprenait des zones urbaines et rurales. Elle n'a pas identifié les assureurs dont les réseaux ont été contrôlés.
Susan Reilly, vice-présidente des communications de la Better Medicare Alliance, un groupe commercial représentant les plans Medicare Advantage, a déclaré que les sociétés de soins gérés soutiennent les efforts fédéraux visant à améliorer l'accès aux services de santé mentale. « Bien que ce rapport examine un petit échantillon de projets, nous convenons qu'il y a encore du travail à faire et nous nous engageons à poursuivre ces progrès en collaboration avec les décideurs politiques », a-t-elle déclaré dans un communiqué.
Les auteurs du rapport ont déclaré que leur échantillon était une bonne représentation de la situation nationale. Elle a examiné 40 plans Medicare Advantage et 20 plans de soins gérés Medicaid.
Le rapport recommande aux administrateurs gouvernementaux d'utiliser davantage les données de facturation médicale pour confirmer si les professionnels de la santé répertoriés comme faisant partie du réseau fournissent des soins aux patients couverts par les régimes d'assurance privés Medicare et Medicaid.
Les organismes de surveillance recommandent également aux régulateurs fédéraux de créer un répertoire national consultable des prestataires de soins de santé mentale, répertoriant les régimes d'assurance Medicare et Medicaid que chacun accepte. Un tel répertoire aiderait les patients à trouver des soins et faciliterait la vérification de l'exactitude des listes de prestataires en réseau figurant dans les plans, ont-ils déclaré.
Les administrateurs fédéraux supervisant Medicare et Medicaid ont pris des mesures pour créer un tel répertoire, ont indiqué les auteurs. Reilly, le représentant de l'industrie, a déclaré que les sociétés de soins gérés soutiennent cet effort.
