Chez les patients subissant un pontage aorto-coronarien (PAC), une nouvelle analyse évaluant la préférence du chirurgien pour une greffe multi-artérielle par rapport à une greffe mono-artérielle peut aider à expliquer les résultats différents entre les analyses rétrospectives antérieures et les essais contrôlés randomisés concernant la survie à long terme.
Une étude présentée cette semaine lors du 61e congrès annuel de la Society of Thoracic Surgeons explore les résultats de plus d'un million de bénéficiaires de Medicare aux États-Unis qui ont subi un PAC entre 2001 et 2019. Les chercheurs ont découvert que les patients ayant reçu une greffe multi-artérielle (MAG) avaient amélioré leur survie. par rapport à ceux qui ont reçu une greffe artérielle unique (SAG), confirmant les résultats d'études rétrospectives antérieures.
Surtout, ils ont également constaté que les bénéficiaires de MAG avaient tendance à être plus jeunes, venaient de quartiers dotés de plus de ressources communautaires et présentaient moins de comorbidités que les bénéficiaires de SAG au moment de l'opération. Cependant, lorsqu'ils ont réanalysé les données, en substituant la préférence du chirurgien à MAG ou SAG comme variable instrumentale pour tenir compte des variables confusionnelles non mesurées, ils n'ont noté aucune différence dans la survie à long terme.
Notre analyse fournit des analyses neuves sur une question clinique importante-si le PAC avec les artères multiples utilisées comme conduit, plutôt qu'une artère et des veines de la jambe, peut bénéficier aux patients en améliorant leur survie à long terme.
Justin Schaffer, MD, auteur principal de l'étude, chirurgien cardiothoracique chez Baylor Scott & White Health à Plano, Texas
Plusieurs études rétrospectives importantes, y compris une étude historique publiée l'année dernière utilisant la base de données nationale STS, ont suggéré que MAG pourrait améliorer la survie à long terme par rapport au SAG. Cependant, l'Arterial Revascularization Trial (ART), un essai contrôlé randomisé réalisé par Taggart et ses collègues, n'a trouvé aucune différence significative dans la survie à 10 ans entre les deux cohortes de patients.
« Le TAR est difficile à interpréter en termes de MAG au sens large, car un nombre important de patientes, environ 20 % dans chaque bras, ont également reçu un conduit d'artère radiale, et environ 17 % des patientes randomisées pour recevoir des artères mammaires internes bilatérales n'ont reçu qu'une seule artère mammaire. greffe », a expliqué le Dr Schaffer. « Ces facteurs ont conduit à une controverse dans son interprétation, mais l'ART reste le plus haut niveau de preuve concernant MAG actuellement disponible. »
Dans leur étude présentée cette semaine au STS 2025, l'équipe du Dr Schaffer a utilisé la préférence des chirurgiens pour effectuer MAG ou SAG comme variable instrumentale au lieu d'une analyse traditionnelle telle que traitée comparant les patients ayant reçu MAG ou SAG :
« Les approches rétrospectives traditionnelles « telles que traitées » tiennent compte des variables mesurables qui peuvent avoir un impact sur la survie, mais ces techniques sont limitées car elles ne peuvent pas tenir compte des variables non mesurées », a déclaré le Dr Schaffer. « Si certaines hypothèses sont vraies – et nous soutenons qu'elles sont vraies dans ce cas – l'analyse des données en utilisant une approche de » préférence du chirurgien « peut prendre en compte des variables non mesurées. »
L'application par l'équipe de la préférence du chirurgien comme variable instrumentale nécessite plusieurs hypothèses :
- Certains chirurgiens préfèrent MAG, tandis que d'autres préfèrent SAG.
- L'affectation du patient au chirurgien n'est pas liée aux préférences de traitement du chirurgien.
- L'utilisation par un chirurgien du MAG ou du SAG est indépendante des traitements supplémentaires susceptibles d'affecter les résultats. Par exemple, un chirurgien peut préférer une endartériectomie coronarienne pendant un PAC.
Plusieurs variables peuvent influencer la décision d'un chirurgien, a déclaré le Dr Schaffer, mais ces variables ne sont pas ou ne peuvent pas être mesurées dans les bases de données cliniques ou administratives. Une grande catégorie comprend la disponibilité des conduits – par exemple, un patient peut avoir subi une amputation antérieure, une petite artère radiale qui a échoué au « test d'Allen » ou des procédures antérieures de décapage des veines des membres inférieurs – des facteurs non mesurés qui peuvent biaiser les chirurgiens pour ou contre MAG. .
« Une autre variable importante est ce que l'on appelle le » test du globe oculaire du chirurgien « », a ajouté le Dr Schaffer. « Si un chirurgien « observe » un patient et ne s'attend pas à ce qu'il vive de nombreuses années après un PAC, il peut choisir le SAG plutôt que le MAG, car les prétendus avantages du MAG ne peuvent se manifester qu'à long terme. »
Bien que leur analyse traditionnelle « tel que traité » conforte les conclusions de l'analyse de la base de données nationale STS publiée l'année dernière par Saadat et ses collègues dans Les Annales de la chirurgie thoraciquel'analyse des « préférences des chirurgiens » de l'équipe de recherche n'a révélé aucune différence dans les résultats entre les patients ayant subi un PAC par MAG fréquent et les chirurgiens SAG fréquents. L'équipe du Dr Schaffer a été « quelque peu surprise par les résultats de notre analyse des préférences des chirurgiens ». Cependant, ont-ils ajouté, les résultats « expliquent peut-être la discordance entre les analyses rétrospectives actuelles « telles que traitées » et les données de l’essai ART ».
Les chercheurs ont souligné que la compréhension du bénéfice de survie de MAG par rapport à SAG nécessite des données randomisées et que cela reste une question clinique importante et ouverte. Ils ont également noté que l'essai de randomisation des greffes artérielles simples ou multiples (ROMA) avait randomisé 4 300 patients pour recevoir soit MAG, soit SAG, et que les résultats de cet essai (lorsqu'ils seraient disponibles) aideront peut-être à répondre à cette question clinique importante.
Ils ont noté que parce que leur analyse était axée sur la population Medicare, la cohorte était limitée aux patients plus âgés. « Dans la récente analyse de la base de données nationale STS, l'effet thérapeutique du MAG était plus important chez les patients plus jeunes », a noté le Dr Schaffer. « Nous serions intéressés de voir une approche de préférence du chirurgien utilisant les données STS pour évaluer si le fait de subir un PAC par un chirurgien MAG fréquent soit associé à une survie améliorée dans une cohorte de patients plus jeunes. »
« Nous ne pensons pas que nos résultats suggèrent que MAG devrait être pratiqué moins fréquemment », a-t-il déclaré. « Les chirurgiens qui pratiquent fréquemment la MAG et ceux qui pratiquent rarement la MAG peuvent être justifiés à utiliser leur sens clinique pour décider d'une stratégie de conduit optimale pour chaque individu. »
La base de données nationale STS, l'un des registres cliniques les plus vastes et les plus complets, avec près de 10 millions d'interventions cardiothoraciques réalisées par plus de 4 300 chirurgiens. Avec plus de 95 % des procédures de chirurgie cardiaque chez l'adulte et congénitale et une majorité de chirurgies du cancer du poumon et du cancer de l'œsophage aux États-Unis, les données et les résultats des registres spécialisés de la base de données STS fournissent de véritables références nationales pour les résultats cliniques de la chirurgie cardiothoracique.
