La monothérapie utilisant le prasugrel n’a pas montré de non-infériorité par rapport au traitement antiplaquettaire puissant associé à l’aspirine au moment de l’intervention coronarienne percutanée primaire pour un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST. C’est la principale conclusion de l’essai PREMIUM présentée aujourd’hui lors d’une session Hot Line au Congrès ESC 2026 et publiée simultanément dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.
Le traitement antiplaquettaire est crucial pour gérer le risque d’événements cardiovasculaires ultérieurs chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI). Après une intervention coronarienne percutanée (ICP), les lignes directrices de l’ESC recommandent généralement une double thérapie antiplaquettaire (DAPT) composée d’un puissant inhibiteur des récepteurs P2Y12 (prasugrel ou ticagrélor) et d’aspirine pendant 12 mois. Dans des scénarios cliniques spécifiques, la durée du DAPT peut être raccourcie.
Le chercheur principal, le docteur Gaku Nakazawa de l’université Kindai d’Osaka, au Japon, a expliqué pourquoi l’essai PREMIUM a été réalisé : « Des essais randomisés précédents ont démontré la sécurité d’un traitement de 1 à 3 mois par DAPT suivi d’une monothérapie par un inhibiteur P2Y12 par rapport à 12 mois de DAPT.2 Cependant, la sécurité de l’initiation du prasugrel en monothérapie au moment d’une ICP contemporaine guidée par imagerie par rapport au DAPT standard de 12 mois reste inconnue.
L’essai PREMIUM était un essai ouvert de non-infériorité initié par un chercheur et mené dans 69 centres au Japon. Les participants avaient un STEMI indiqué pour une ICP primaire avec des stents à élution platine-chrome évérolimus de la génération actuelle. Les patients présentant une fibrillation auriculaire ou d’autres indications d’un traitement anticoagulant oral ont été exclus. Les patients éligibles ont été randomisés (1 : 1) pour recevoir soit une monothérapie au prasugrel (charge de 20 mg, 3,75 mg par jour) initiée avant l’ICP, soit une DAPT standard avec de l’aspirine et du prasugrel pendant 12 mois. Les patients à haut risque hémorragique du groupe DAPT pouvaient recevoir du DAPT pendant 3 mois puis du prasugrel en monothérapie à la discrétion du clinicien. Au total, 2 280 patients ont été randomisés, avec un âge moyen d’environ 69 ans et 23 % étaient des femmes.
La non-infériorité n’a pas été démontrée pour le prasugrel en monothérapie par rapport au DAPT pour le critère d’évaluation principal de décès toutes causes confondues, d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral à 12 mois. Le critère d’évaluation principal est survenu chez 11,0 % des patients recevant du prasugrel en monothérapie et chez 8,5 % des patients du groupe DAPT (hazard ratio (HR) 1,34 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,02 à 1,75 ; p = 0,40 pour la non-infériorité).
La non-infériorité n’étant pas satisfaite, le critère de jugement secondaire majeur lié aux saignements n’a pas été analysé statistiquement. Des saignements de type 3 ou 5 du Consortium de recherche académique sont survenus chez 5,6 % des patients du groupe prasugrel en monothérapie et 8,4 % des patients du groupe DAPT à 12 mois (HR 0,66 ; IC à 95 % 0,47 à 0,91).
Les complications liées au stent (thrombose certaine ou probable du stent et revascularisation de la lésion cible d’origine clinique) étaient similaires entre les groupes. En revanche, les événements non liés au stent, notamment la revascularisation de lésions non ciblées, étaient plus fréquents avec le prasugrel en monothérapie.
Ces résultats ne soutiennent pas la monothérapie au prasugrel au moment de l’ICP primaire pour STEMI. Il semble que le DAPT soit nécessaire pendant au moins le premier mois, mais la durée optimale du DAPT reste à déterminer. »
Docteur Gaku Nakazawa, Université Kindai, Osaka, Japon
