Un système hospitalier en Géorgie. Deux groupes médicaux à San Diego. Un autre à Louisville, dans le Kentucky, et dans près d’un tiers des hôpitaux du Nebraska. Partout au pays, les prestataires de soins de santé refusent d’accepter certains plans Medicare Advantage – alors même que la couverture offerte par les assureurs commerciaux remplace de plus en plus le programme gouvernemental traditionnel pour les personnes âgées et les personnes handicapées.
Depuis cette année, les assureurs commerciaux ont incité un peu plus de la moitié de tous les bénéficiaires de Medicare – soit près de 31 millions de personnes – à adhérer à leurs plans au lieu du Medicare traditionnel. Les plans incluent généralement une couverture médicaments ainsi que des extras tels que des prestations visuelles et dentaires, dont beaucoup à des primes mensuelles supplémentaires faibles, voire nulles, par rapport à Medicare traditionnel.
Mais même si les inscriptions augmentent, les frictions entre les assureurs et les médecins et hôpitaux qu’ils paient pour soigner les bénéficiaires augmentent également. De plus en plus, selon les experts qui surveillent les marchés de l’assurance, les groupes hospitaliers et médicaux se hérissent des taux de paiement imposés par les plans Medicare Advantage et de ce qu’ils disent être des exigences onéreuses en matière d’approbation préalable pour prodiguer des soins et un trop grand nombre de refus de réclamation après coup.
Les assureurs disent qu’ils essaient simplement de contrôler les coûts et d’éviter des soins inappropriés. Les conflits attirent davantage l’attention maintenant, pendant la période annuelle d’inscription ouverte à Medicare, qui s’étend jusqu’au 7 décembre.
Les patients sont coincés au milieu. Les personnes dont les médecins ou les hôpitaux préférés refusent leur couverture peuvent devoir changer de plan Medicare Advantage ou revenir au programme traditionnel, bien qu’il puisse être difficile, voire impossible, en revenant, d’obtenir ce qu’on appelle une police « Medigap », qui couvre une partie des aux exigences de partage des coûts des régimes traditionnels.
Par exemple, plus de 30 000 habitants de la région de San Diego recherchent de nouveaux médecins après que deux grands groupes médicaux affiliés à Scripps Health ont annoncé qu’ils ne contracteraient plus avec les assureurs Medicare Advantage.
« Les compagnies d’assurance qui gèrent les plans Medicare Advantage poussent les médecins et les hôpitaux à bout », a déclaré Chip Kahn, président-directeur général de la Fédération des hôpitaux américains, qui représente le secteur hospitalier à but lucratif.
L’AHIP, la branche de lobbying du secteur des assurances, a déclaré dans une lettre de février adressée aux Centers for Medicare & Medicaid Services que les approbations préalables et autres examens similaires protègent les patients en réduisant « les soins inappropriés en détectant les soins dangereux ou de faible valeur, ou les soins non conformes aux dernières preuves cliniques.
Le porte-parole de l’AHIP, David Allen, a déclaré dans un e-mail que les plans Medicare Advantage augmentent en termes d’inscription parce que les gens les aiment, citant des enquêtes menées par une coalition soutenue par l’AHIP.
La grande majorité, écrit-il, se disent satisfaites de leurs projets et de l’accès aux soins qu’ils offrent.
Jusqu’à présent, les différends ne semblent pas se concentrer sur un assureur, une région ou un prestataire médical en particulier, bien que UnitedHealthcare et Humana Inc. – les deux plus grands assureurs Medicare Advantage – soient parmi ceux dont les contrats ont été annulés.
Baptist Health à Louisville, Kentucky, a déclaré dans un communiqué que ses neuf hôpitaux, ainsi que ses cliniques et groupes de médecins, couperaient les liens avec les plans Advantage proposés par UnitedHealthcare et Wellcare Health Plans Inc. à partir de janvier, à moins qu’ils ne parviennent à un accord.
« De nombreux plans Medicare Advantage refusent ou retardent systématiquement l’approbation ou le paiement des soins médicaux recommandés par le médecin d’un patient », a déclaré Baptist Health dans son communiqué.
Le groupe médical du système, composé de près de 1 500 médecins et autres prestataires, a quitté le réseau Humana en septembre.
Dans le même esprit, le système de santé du sud-est de la Géorgie, basé à Brunswick, en Géorgie, qui comprend deux hôpitaux, deux maisons de retraite et un réseau de médecins, a averti cet automne qu’il mettrait fin à son contrat avec les plans Wellcare Medicare Advantage de Centene Corp. , citant ce qu’il a qualifié d’années de « paiement inapproprié de réclamations et de refus déraisonnables ».
Dans certains cas, les menaces des systèmes de santé d’abandonner les plans Advantage – ainsi que les menaces des assureurs de ne pas inclure les prestataires dans leurs réseaux – sont des tactiques de négociation destinées à servir de levier pour obtenir des concessions sur les taux de paiement ou sur d’autres questions. Et certains ont été résolus. Le centre médical régional Adena de l’Ohio, par exemple, a annoncé en septembre qu’il abandonnerait les plans Medicare Advantage proposés par Elevance Health, anciennement connu sous le nom d’Anthem Inc., mais les a rétablis à la suite de négociations supplémentaires.
Pourtant, certains experts hospitaliers et politiques affirment que ces conflits pourraient être le début d’une tendance.
« Cela semble différent », a déclaré David Lipschutz, directeur associé et avocat principal au Center for Medicare Advocacy, qui a déclaré que les hôpitaux et les médecins expriment « beaucoup plus clairement » leur frustration face à certains efforts de contrôle des coûts déployés par les assureurs Medicare Advantage.
Il y a eu de sérieux problèmes de suspensions de paiement et de révisions qui agacent les prestataires. Je ne serais pas surpris si nous commencions à constater davantage de recul « à mesure que le marché de Medicare devient plus concentré entre une poignée d’assureurs ».
Don Berwick, président émérite et chercheur principal à l’Institute for Healthcare Improvement et ancien administrateur du CMS
Bien que la disponibilité varie d’un comté à l’autre, les bénéficiaires de Medicare peuvent choisir en moyenne parmi 43 plans, selon KFF. UnitedHealthcare et Humana représentent environ la moitié des inscriptions nationales aux plans Advantage.
Des études montrent que Medicare Advantage coûte plus cher aux contribuables par bénéficiaire que le programme traditionnel. Mais ces projets bénéficient du soutien de nombreux législateurs, notamment républicains, en raison de leur popularité.
L’inspecteur général du ministère de la Santé et des Services sociaux a rapporté l’année dernière que certains plans Advantage avaient refusé la couverture de soins qui auraient dû être fournis selon les règles de Medicare.
Le rapport examine les demandes d’autorisation préalable – une obligation d’obtenir l’accord des assureurs avant certains traitements, procédures ou séjours à l’hôpital – et les refus de réclamation, lorsque les assureurs refusent de payer tout ou partie des soins déjà effectués.
Les législateurs ont récemment exigé des informations supplémentaires de la part des assureurs Advantage sur les facteurs qu’ils utilisent pour prendre de telles décisions.
CMS a proposé ce mois-ci une règle visant à plafonner les commissions pour les courtiers qui vendent des plans Medicare Advantage et à exiger plus de détails sur la façon dont les programmes d’approbation préalable des plans affectent certains inscrits à faible revenu et les personnes handicapées.
Lipschutz a déclaré que l’étude de l’inspecteur général du HHS aurait pu encourager les hôpitaux et les médecins à être plus francs.
Le bureau de l’inspecteur général a constaté que 13 % des demandes de traitement refusées qu’il a examinées et 18 % des demandes refusées concernaient des soins qui auraient dû être couverts. Répondant en partie à ce rapport, l’administration Biden a publié une règle qui doit entrer en vigueur en janvier et qui exige que les plans Medicare Advantage fournissent « les mêmes soins médicalement nécessaires » que le programme traditionnel. Chaque assureur Avantage doit également revoir chaque année ses propres polices pour s’assurer qu’elles correspondent à celles du programme traditionnel.
L’American Hospital Association, tout en saluant l’action de l’administration, s’est demandé si cela serait suffisant. Dans une lettre envoyée le mois dernier à CMS, le groupe de pression hospitalier a déclaré que ses membres « avaient entendu certains [insurers] qu’ils ne prévoient pas d’apporter de modifications à leurs protocoles » ou « ont apporté des modifications à la terminologie ou aux procédures de leur lettre de refus d’une manière qui semble contourner l’intention des nouvelles règles. » La lettre exhortait à une « surveillance rigoureuse » de la part du CMS. .
Allen, le porte-parole de l’AHIP, n’a pas répondu à une demande de commentaires sur la lettre de l’AHA.
Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l’un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé. |