Mise à jour des recommandations de l'USPSTF sur le dépistage de l'hépatite C

Le US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommande désormais le dépistage de l'infection par le virus de l'hépatite C (VHC) pour les adultes de 18 à 79 ans. Cette mise à jour s'inscrit dans le contexte de l'augmentation du VHC au cours des dix dernières années, principalement en raison d'une utilisation accrue de drogues injectables et d'une surveillance plus étroite. La recommandation garantit que ce dépistage sera également couvert par une assurance sans partage des coûts.

VHC – le problème

Aux États-Unis, environ 2,4 millions de personnes sont infectées par le VHC, et plus de 4 millions l'ont ou ont eu à un moment donné. L'infection aiguë par le VHC a presque quadruplé au cours des dix dernières années, principalement en raison d'une meilleure détection et de la consommation de drogues injectables opioïdes par les jeunes adultes.

Le VHC cause plus de décès que l'ensemble des 60 principales maladies infectieuses réunies, dont la tuberculose et le VIH. Ce virus infecte le foie et cause des dommages importants. Il est principalement transmis par le sang infecté par le partage d'aiguilles pour l'usage de drogues injectables. La transmission sexuelle est possible mais rare.

Les symptômes du VHC sont légers lors de la première infection, mais le virus s'installe chez la majorité des individus, provoquant un VHC chronique, présent chez environ 1% des Américains. Pendant plusieurs années ou décennies, le foie est détruit et remplacé par du tissu fibreux. L'insuffisance hépatique et la cirrhose sont des issues potentielles, et le seul traitement est une greffe du foie. Le cancer du foie et la mort sont les terminaisons habituelles chez d'autres patients.

Dépistage du VHC

Auparavant, la décision de dépister le VHC était fondée sur l'enquête de plusieurs facteurs de risque tels que des antécédents de consommation de drogues injectables («dépistage fondé sur le risque»). L'efficacité de la détection était d'environ 80% et environ 12% des patients étaient dépistés en utilisant ces critères. Le traitement a été construit autour de la combinaison d'interféron alfa pégylé injectable avec de la ribavirine orale, mais avec moins de 1 chance sur 2 de guérir pour le type de virus le plus courant, le VHC de type 1. L'utilisation d'interférons a entraîné des symptômes pseudo-grippaux et a duré 48 semaines, ce qui a rendu les patients moins conformes au régime.

La forte prévalence du VHC dans la population née de 1945 à 1965, qui représentait 3 personnes sur 4 séropositives, a amené les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) à recommander un dépistage unique pour ce groupe, ce qui a conduit à la recommandation de l'USPSTF à cet effet en 2013, avec l'ancien dépistage basé sur le risque. Le rendement diagnostique était similaire, à 75%.

Cependant, en 2013, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé deux médicaments antiviraux à action directe (DAA) très efficaces qui pourraient permettre de guérir. Ceux-ci doivent être utilisés pendant 12 semaines seulement. Les médicaments actuels atteignent efficacement une réponse virologique soutenue ou une guérison – le virus n'est pas détectable dans le sérum 12 semaines ou plus après un traitement – dans 99% des cas.

De plus, ces médicaments modifient le cours de la maladie, évitant le risque de cirrhose du foie, de cancer du foie et de décès liés au foie chez environ 60%, 70% et 90% des patients, respectivement. Les effets indésirables de ces médicaments sont relativement moindres qu'avec les anciens schémas à base d'interféron.

Les médicaments étaient extrêmement coûteux lors de leur introduction, mais la concurrence a fait baisser les prix jusqu'à présent, un remède contre le VHC coûte moins d'un an de médicaments pour contrôler le VIH.

La deuxième raison de recommander le dépistage universel est l'épidémie d'opioïdes qui fait rage aux États-Unis chez les personnes nées après 1965, ce qui cause des milliers de nouveaux cas de VHC chez les adultes de 20 à 39 ans qui ont utilisé des drogues injectables. Les adolescents peuvent être traités avec ces médicaments. Ces médicaments n'ont pas été largement testés à l'adolescence et chez les femmes enceintes.

Le dépistage est également indiqué pour toutes les femmes enceintes, car de nombreuses femmes âgées de 15 à 44 ans sont de plus en plus testées positives au VHC et les bébés naissent infectés. Bien que ces femmes ne soient généralement pas traitées pendant la grossesse en raison du manque de preuves cliniques, elles sont traitées après l'accouchement et le bébé est également surveillé pour tout signe d'infection. La transmission du VHC est plus probable si les membranes ont été rompues pendant plus de 6 heures et si une surveillance fœtale interne est utilisée. Une détection précoce assure le traitement avant tout risque de lésions hépatiques importantes chez le bébé.

Certains scientifiques veulent étendre le programme pour fournir gratuitement des aiguilles stériles et d'autres mesures de réduction des méfaits – en encourageant et en facilitant la consommation de drogues injectables d'une main tout en essayant de contrôler l'infection introduite par lui avec l'autre! Leur objectif déclaré est d'atteindre les objectifs d'éradication du VHC de l'Organisation mondiale de la santé (OMS).

Le test sanguin utilisé pour dépister le VHC recherche l'anticorps anti-VHC, et s'il est positif, le niveau du virus est évalué dans le sang par l'ARN du VHC. La raison du dépistage avec ce test est de ramasser le VHC au stade asymptomatique quand il peut être guéri sans dommage hépatique significatif, car

Le dépistage est effectué une seule fois s'il n'y a aucun symptôme. Cependant, les personnes à risque continu, comme celles qui consomment activement des drogues, doivent faire l'objet d'un dépistage régulier. Encore une fois, ceux qui ont un risque plus élevé, comme ceux qui ont utilisé des drogues injectables dans le passé récent ou qui en prennent actuellement, devraient être soumis à un dépistage, à tout âge.

Implications

Du passage au dépistage non lié au risque du VHC, l'USPSTF a maintenant entrepris de faire des recommandations pour le dépistage de tous les adultes, de 18 à 79 ans, sans évaluation des risques, et des adolescents après évaluation des risques, et des adolescentes enceintes. Ces cas devraient être liés aux soins afin de s'assurer qu'ils sont traités pour une guérison. Bien qu'il n'y ait aucune preuve directe que les AAD affectent les résultats cliniques après une infection par le VHC, ils produisent une RVS supérieure à 95% et ont peu d'effets indésirables. Pendant ce temps, une RVS obtenue avec un traitement antiviral est associée à de meilleurs résultats cliniques que chez les patients sans RVS.