Depuis leur première publication en 2010, les recommandations EULAR pour l’utilisation des traitements antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD) chez les personnes atteintes de PR sont devenues une publication des plus importantes dans le domaine, et leurs mises à jour sont utilisées par de nombreux professionnels de la santé, organisations et autres parties prenantes pour offrir une analyse à jour et solide sur une approche optimale de l’application des options de traitement disponibles dans la pratique clinique. Les recommandations ont été mises à jour pour la dernière fois en 2019 et aucune nouvelle classe de médicaments n’a été publiée depuis ; cependant, deux facteurs clés justifiaient de revoir cette cinquième version du document.
Premièrement, début 2022, un essai clinique randomisé et contrôlé chez des patients atteints de PR sélectionnés pour divers facteurs de risque a montré un taux plus élevé d’événements cardiovasculaires majeurs et de tumeurs malignes chez ceux recevant du tofacitinib, un inhibiteur de Janus kinase (JAKi) par rapport aux inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale ; en effet, déjà en 2021, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a publié un avertissement sur ces risques. De plus, la mise à jour 2021 des directives de prise en charge de la PR de l’American College of Rheumatology (ACR), a découragé l’utilisation des glucocorticoïdes, estimant que la toxicité l’emporte sur les avantages.
Les recommandations EULAR mises à jour ont été élaborées par un groupe de travail multidisciplinaire composé de rhumatologues, d’autres professionnels de la santé et de patients partenaires de recherche, y compris des spécialistes des maladies infectieuses et de l’épidémiologie. Les informations sont basées sur des preuves recueillies à partir de trois revues systématiques sur l’efficacité et l’innocuité des DMARD et des glucocorticoïdes.
Les recommandations ont déjà été présentées au Congrès EULAR en juin 2022 (à Copenhague) et le document complet qui comprend tous les détails du processus de discussion pour chaque point est maintenant publié dans le Annales des maladies rhumatismales en ligne le novembre… 2022. Les recommandations comprennent 5 principes généraux et 11 recommandations sur l’utilisation des DMARD, y compris les agents synthétiques conventionnels, biologiques et synthétiques ciblés, ainsi que les glucocorticoïdes. Des conseils sur la monothérapie, la polythérapie, le traitement ciblé et les stratégies de réduction progressive sont également fournis. Les principes généraux disent que le traitement des patients atteints de PR doit viser les meilleurs soins et doit être basé sur une décision partagée entre le patient et le rhumatologue – qui est la personne qui devrait principalement s’occuper des personnes atteintes de PR. Les décisions de traitement sont basées sur l’activité de la maladie, les problèmes de sécurité et d’autres facteurs liés au patient, tels que les comorbidités et la progression des dommages structurels. Mais la PR entraîne également des coûts individuels, médicaux et sociétaux élevés, qui doivent tous être pris en compte dans sa prise en charge. Les principes soulignent également que les patients doivent avoir accès à plusieurs médicaments avec différents modes d’action pour faire face à l’hétérogénéité de leur maladie, et qu’ils peuvent nécessiter plusieurs thérapies successives tout au long de leur vie.
Les recommandations individuelles soulignent que le traitement DMARD doit être commencé dès que possible après le diagnostic de PR, dans le but d’atteindre une rémission durable ou une faible activité de la maladie. La recommandation de base pour le traitement initial par méthotrexate plus glucocorticoïdes est conservée dans les versions antérieures. Pour les personnes qui ont une réponse insuffisante à ce traitement dans les 3 (amélioration significative) à 6 (atteinte de l’objectif) mois, d’autres lignes de traitement doivent être basées sur une stratification en fonction des facteurs de risque individuels. Cela nécessite une surveillance suffisamment fréquente, qui doit être effectuée au moins tous les 3 mois chez les personnes atteintes d’une maladie active. Il est important de noter que pour les personnes qui obtiennent une rémission prolongée, les DMARD peuvent être réduits, mais ne doivent pas être arrêtés.
Un changement mineur par rapport à la version précédente est que, conformément aux résultats SLR respectifs, le groupe continue de recommander la prise en compte de l’ajout de glucocorticoïdes à court terme lors de l’initiation ou du changement de csDMARD, mais insiste plus fortement sur le fait qu’ils doivent être réduits. et abandonné aussi vite que possible. Une recommandation récemment modifiée précise également que ce n’est qu’après l’arrêt des glucocorticoïdes et qu’un patient est en rémission prolongée qu’une réduction de dose des DMARD peut être envisagée, qu’il s’agisse d’agents synthétiques conventionnels, biologiques ou synthétiques ciblés.
Il convient de noter que le changement majeur est que les inhibiteurs de JAK, bien qu’ils soient toujours placés au même niveau que les bDMARD, ne doivent être utilisés que si les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires ou malignes ont été pris en compte ; bon nombre de ces facteurs de risque sont détaillés dans la partie correspondante de la recommandation. Cela signifie que les bDMARD, quel que soit leur mode d’action, doivent être préférés aux inhibiteurs de JAK chez les patients atteints de PR présentant des facteurs de risque de malignité ou d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs. À cet égard, EULAR salue les recommandations récemment publiées pour JAKi par le comité d’évaluation des risques de pharmacovigilance (PRAC) de l’Agence européenne des médicaments (EMA), car elles sont conformes à cette mise à jour 2022 des recommandations EULAR.
L’EULAR pense que ces recommandations sont les plus claires à ce jour et représentent un résumé logique des preuves qui s’accumulent. On espère que plus les informations fournies dans les recommandations seront claires, mieux elles pourront être suivies par les cliniciens.
