Cette semaine, la FDA devrait approuver ce que de nombreux scientifiques et médecins considèrent comme le premier médicament prometteur pour ralentir la progression de la maladie d’Alzheimer.
Mais alors que les défenseurs des patients célèbrent, les critiques y voient le triomphe malheureux d’une théorie erronée de la cause de la maladie et prédisent que le déploiement du médicament aggravera les disparités raciales dans les soins aux personnes âgées.
Le mois dernier, un comité consultatif de la FDA a voté 6-0 pour soutenir l’approbation par la FDA du lecanemab, de la société pharmaceutique japonaise Eisai. Dans un essai clinique impliquant près de 1 800 patients atteints de la maladie d’Alzheimer au stade précoce, le médicament a quelque peu ralenti la progression de la maladie chez ceux qui recevaient des perfusions toutes les deux semaines, par rapport à ceux qui recevaient un placebo.
Mais le médicament n’a pas inversé les symptômes d’Alzheimer, et il nécessitera une surveillance attentive des patients pendant des mois ou des années, y compris de nombreux scanners cérébraux. Ceux qui recevaient du lecanemab, qui porte le nom de marque Leqembi, étaient deux fois plus susceptibles que les receveurs du placebo dans l’essai majeur de souffrir d’hémorragie ou de gonflement du cerveau. Ces incidents, liés à l’élimination des protéines amyloïdes par le médicament, étaient généralement mineurs, mais trois décès semblent avoir été causés par le médicament.
Alors que la FDA est sur le point d’approuver pleinement le lecanemab et qu’Eisai s’apprête à le promouvoir auprès des médecins de soins primaires qui traitent la plupart des patients atteints de démence, les critiques s’expriment. Certains disent que le médicament, qu’Eisai prévoit de commercialiser pour 26 500 dollars par an, offre de faux espoirs. D’autres disent que tout impact positif qu’il a ne profitera pas aux patients à faible revenu, qui ont tendance à être diagnostiqués trop tard pour que le médicament soit efficace, et reçoivent généralement des soins dans des environnements mal équipés pour gérer les exigences strictes du médicament.
« La conséquence la plus probable de ce médicament est de détourner les ressources et l’attention de la prise en charge des soutiens de base pour les personnes âgées atteintes de troubles cognitifs », a déclaré Maria Glymour, présidente du département d’épidémiologie de la Boston University School of Public Health. L’argent dépensé pour des médicaments coûteux comme le lecanemab serait mieux investi dans la lutte contre des maladies comme l’hypertension artérielle et le diabète, qui accélèrent la démence, et dans les services communautaires pour les personnes âgées, a-t-elle déclaré.
La critique du lecanemab s’appuie sur une autre complexité de l’approbation du médicament : peu d’Afro-Américains ont participé à son test.
Sur les 859 personnes perfusées avec du lécanemab au cours de l’essai, seules 20 étaient noires. Les minorités sont souvent sous-représentées dans la recherche, mais cette étude comportait un obstacle supplémentaire, a déclaré Carey Gleason, neuropsychologue clinique à la faculté de médecine et de santé publique de l’Université du Wisconsin. De nombreux volontaires noirs participant à l’essai « ont été éliminés », a-t-elle déclaré, car les scanners TEP ont montré des niveaux relativement faibles d’amyloïde dans leur cerveau. Lecanemab agit en éliminant l’amyloïde, de sorte que les organisateurs de l’essai ont exclu les patients – quels que soient leurs symptômes d’Alzheimer – si leur TEP était négative.
La porte-parole d’Eisai, Libby Holman, a déclaré que la société s’efforçait d’inscrire une population diversifiée, mais que les niveaux d’amyloïde « différaient selon les groupes raciaux et ethniques ». Elle a ajouté: « Si les individus n’ont pas d’amyloïde élevée, ils n’ont pas la maladie d’Alzheimer. »
En effet, l’approbation du lecanemab marque l’aboutissement de l’idée, formalisée il y a 32 ans, que la maladie d’Alzheimer peut être comprise comme un déclin cognitif causé par l’accumulation d’amyloïde, le « déclencheur », en combinaison avec la « balle », une protéine appelée tau.
Par exemple, les Noirs sont jusqu’à deux fois plus susceptibles que les Blancs d’être diagnostiqués avec la maladie d’Alzheimer, tout en montrant des niveaux équivalents d’amyloïde dans la plupart des études majeures. Personne ne sait vraiment pourquoi, mais l’hypothèse est que le fait d’avoir plusieurs problèmes de santé simultanés et d’être exposé à des facteurs de stress environnementaux expose les Noirs en tant que groupe à un risque plus élevé.
De plus, les Noirs et les autres minorités ont tendance à être diagnostiqués à des stades plus avancés, ce qui les exclut automatiquement de l’utilisation du lecanemab, qui a été conçu et approuvé pour traiter la maladie d’Alzheimer à un stade précoce.
« Le médicament doit être utilisé dans la toute première fenêtre de la maladie », a déclaré Gleason. « Il est bien documenté que les communautés et les personnes marginalisées n’ont pas accès aux services de diagnostic comme le font les populations plus privilégiées, car nos soins médicaux sont à deux niveaux. »
« Lecanemab devrait encore arriver sur le marché », a-t-elle déclaré. « Mais nous devons investir dans d’autres voies. »
Dans son examen des coûts et des avantages du lecanemab, un panel de 15 membres nommés par l’Institute for Clinical and Economic Review a donné au médicament de faibles notes. Son déploiement aggraverait les disparités dans les soins aux personnes âgées, a déclaré le panel, en favorisant les patients les plus riches qui ont plus de ressources, une meilleure assurance et un temps plus facile pour se rendre à plusieurs rendez-vous.
Les défenseurs des soins de santé des minorités sont bien conscients de ces risques. Mais beaucoup pensent que la seule réponse est de pousser plus fort pour avoir accès au médicament. Les Noirs dont les conditions les qualifient pour le médicament s’en tireraient aussi bien que les Blancs, a déclaré Carl Hill, responsable de la diversité, de l’équité et de l’inclusion de l’Association Alzheimer, qui sensibilise au médicament par le biais d’églises et de groupes locaux.
Manly n’est pas si sûr. « Il y a des raisons de se demander si ce serait sans danger chez les Noirs », a-t-elle déclaré, notant que les personnes âgées noires diagnostiquées avec une démence ont des taux plus élevés de maladies vasculaires comme le durcissement des artères par rapport aux patients blancs. Cela pourrait poser des risques potentiellement plus élevés d’hémorragie cérébrale s’ils prenaient le médicament. En général, le manque de représentativité de l’essai entre les groupes raciaux et ethniques signifie que le médicament peut ne pas être aussi efficace contre la maladie d’Alzheimer dans ces groupes, a déclaré Manly.
« En termes d’équité, je me sens en conflit », a-t-elle déclaré. « J’aimerais que toutes les familles comme la mienne aient un accès équitable à un médicament contre la maladie d’Alzheimer, mais seulement s’il est sûr et efficace. »
Même les experts les plus optimistes de la maladie d’Alzheimer pensent que les risques du médicament nécessitent une sélection rigoureuse des patients par des cliniciens hautement qualifiés disposant de ressources suffisantes pour détecter et surveiller tout problème.
Jason Karlawish, neurologue à la Perelman School of Medicine de l’Université de Pennsylvanie, a déclaré que la FDA devrait mettre en place une stratégie d’évaluation et d’atténuation des risques, ou REMS, qui obligerait les médecins administrant le médicament à suivre une série d’étapes pour réduire et surveiller ses périls. Un REMS, actuellement en place sur une soixantaine de médicaments, limite généralement l’accès à un médicament.
Le conflit entre sécurité et accès n’est qu’un des paradoxes de l’arrivée du lecanemab.
La FDA a approuvé un traitement anti-amyloïde antérieur, Aduhelm, en 2021. mais la plupart des médecins l’ont rejeté comme inefficace et dangereux. Certains scientifiques de la maladie d’Alzheimer qui soutiennent depuis longtemps que l’amyloïde n’est pas la réponse complète estiment que les performances médiocres du lecanemab ne font que confirmer leur thèse.
Un sceptique est George Perry, professeur de neurobiologie à l’Université du Texas à San Antonio. Il a émis l’hypothèse que l’accumulation d’amyloïde et de tau est une réaction au processus de vieillissement qui joue un rôle dans la préservation, plutôt que la destruction, du cerveau. L’accumulation d’amyloïde dans le cerveau des personnes âgées, selon Perry, reflète l’effort du corps pour lutter contre la maladie du vieillissement.
La démence a clairement de nombreuses causes, a déclaré S. Ahmad Sajjadi, clinicien et neuroscientifique à l’Université de Californie à Irvine. Idéalement, les patients recevront un jour des traitements aussi spécifiques et ciblés que ceux de plus en plus disponibles pour traiter les cancers, a-t-il déclaré.
Pour l’instant, pour un groupe restreint de patients, le lecanemab offre un murmure d’espoir que certains voudront poursuivre, malgré les risques, a déclaré Karlawish – peut-être 10% de chances de geler la progression de la maladie pendant des mois, voire plus.
Des groupes de patients tels que l’Association Alzheimer, qui finance une grande partie de la recherche dans le domaine, demandent un large accès au lecanemab et s’opposent au projet de l’administration Biden de faire payer initialement le médicament par Medicare uniquement si les patients sont inscrits dans un registre, une sorte de essai clinique post-commercialisation.
Lors d’une audience publique lors de la réunion du comité consultatif de la FDA sur le médicament, la PDG de l’Association Alzheimer, Joanne Pike, a noté que les patients sous lécanemab ont décliné cinq mois plus lentement au cours de leurs 18 premiers mois de traitement, en moyenne. Cela « mérite d’être célébré », a-t-elle déclaré.
Perry, qui a reçu un financement de recherche de l’Association Alzheimer, remet en question son soutien solide au médicament mais n’est pas surpris, étant donné la promesse du groupe à ses membres et sympathisants d’aider à trouver un remède à la maladie.
« Ils ont poussé l’amyloïde si fort pendant 30 ans », a-t-il dit, « et ils ne peuvent pas revenir en arrière. »
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Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |
