Dans une récente revue publiée dans Oncologie actuelleles chercheurs ont mis en évidence les considérations techniques et cliniques pour l’administration de la radiothérapie par protons aux personnes atteintes de tumeurs malignes du sein évoluant localement.
Sommaire
Arrière-plan
Le nombre de patientes atteintes d’une tumeur du sein localement avancée est en augmentation. Les tumeurs sont généralement traitées par une combinaison de chirurgie et de radiothérapie. Les méthodes de radiothérapie conventionnelles utilisent des rayons X qui dirigent les photons vers le site cible, comme la radiothérapie à modulation d’intensité (IMRT) et la RT guidée par l’image et stéréotaxique. Les techniques entraînent un dépôt de dose non intentionnel sur les organes environnants. Dans ce scénario, la protonthérapie semble être une meilleure option puisque les protons épargnent l’apport de rayonnement aux organes vitaux en raison de la chute brutale de la dose de rayonnement (l’effet « pic de Bragg »).
À propos de l’examen
Dans la présente revue, les chercheurs ont passé en revue la littérature existante sur la radiothérapie par protons pour les cancers du sein à progression locale, en soulignant ses avantages et ses considérations cliniques et techniques.
Défis actuels en radiothérapie
La radiothérapie conventionnelle entraîne des toxicités pulmonaires et cardiaques, augmentant le risque de décès cardiaque. Les événements cardiovasculaires majeurs associés à la radiothérapie comprennent la revascularisation coronarienne, l’infarctus du myocarde et le décès lié à une cardiopathie ischémique. Des études ont rapporté une élévation linéaire de 7,40 % des événements cardiovasculaires majeurs avec chaque élévation de 1,0 Gray (Gy) de la dose cardiaque moyenne. Une faible dose aux tissus du ventricule cardiaque gauche est le plus fortement associée aux événements cardiaques indésirables après la radiothérapie. Des études ont indiqué une dose moyenne de 2,80 Gy à l’artère interventriculaire antérieure gauche (LAD) comme seuil de développement de la cardiotoxicité induite par la radiothérapie.
Des études ont rapporté une augmentation linéaire des risques de tumeurs pulmonaires secondaires à chaque élévation de 8,50 Gy de la dose de rayonnement, et cette autre modalité thérapeutique doit être envisagée dans les cas où <30 % des tissus pulmonaires homolatéraux reçoivent un rayonnement de 20,0 Gy ou dans les cas de <15,0 Gy. Gy dose pulmonaire moyenne. L'augmentation des risques de tumeurs secondaires associés à l'IMRT et à l'arcthérapie volumétrique (VMAT) souligne la nécessité d'optimiser l'administration de la radiothérapie chez les patientes atteintes d'une tumeur mammaire localement avancée.
Bénéfices cardiopulmonaires, considérations et essais en cours de la radiothérapie protonique
La radiothérapie par protons peut remédier à l’inhomogénéité du dosage et réduire la dose de rayonnement aux tissus pulmonaires et cardiaques. Des études ont rapporté que, par rapport à la radiothérapie photonique, la radiothérapie protonique peut réduire les risques de récidive tumorale et d’événements coronariens aigus de 0,90 % et ≤ 2,9 %, respectivement. Des résultats oncologiques cohérents ont été rapportés avec la radiothérapie photonique, et notamment, il n’y a eu aucune altération cardiaque préoccupante en utilisant des biomarqueurs cardiaques ou une échocardiographie de contrainte jusqu’à 2,0 mois après le traitement.
Des études ont démontré les avantages de la radiothérapie protonique, utilisant un balayage de type crayon, pour optimiser les doses pulmonaires et ainsi réduire les risques de deuxième tumeur pulmonaire primaire et de tumeur du sein du côté controlatéral, par rapport aux approches IMRT/VMAT. La protonthérapie est particulièrement bénéfique dans les tumeurs mammaires compliquées et localement évolutives nécessitant une reconstruction du tissu mammaire.
L’administration de la radiothérapie implique des défis associés au positionnement de la prothèse et à l’augmentation associée de l’exposition aux rayonnements du sein du côté controlatéral, aggravée dans les cas nécessitant le traitement des ganglions régionaux. La radiothérapie par protons aurait amélioré les paramètres dosimétriques, avec des résultats de reconstruction mammaire acceptables, par rapport à la radiothérapie par photons.
Le tissu cible doit être délimité avec précision pour protéger les autres organes. Par exemple, les volumes cibles du sein ne doivent pas inclure les côtes ou les muscles intercostaux en arrière dans les cas d’extension directe négative du cancer pour assurer la chute de la posologie en avant des poumons et du cœur. La peau de la poitrine doit être modelée séparément et les doses doivent être soigneusement déterminées, étant donné que la radiothérapie par protons n’épargne pas la peau pour éviter les toxicités aiguës.
Avant le traitement, une imagerie par tomographie par émission de positrons (TEP) peut être réalisée sur les tomodensitogrammes (CT) pour assurer une couverture précise des tissus cibles. Les effets probables des altérations intra-fraction et inter-fraction associées à la radiothérapie protonique doivent être abordés. Des techniques pour atténuer les effets, comme l’imagerie guidée, pourraient être nécessaires pour améliorer les résultats.
L’épargne des tissus cardiaques et autres avec la radiothérapie protonique pourrait être, en partie, atténuée si les valeurs de transfert d’énergie linéaire (LET) ne sont pas incorporées de manière appropriée. Des études futures sont nécessaires pour améliorer la compréhension de l’efficacité biologique relative (EBR) des protons et pour optimiser les ratios thérapeutiques pour les patients.
Les essais en cours menés à l’aide de la protonthérapie pour les cancers du sein à progression locale comprennent l’essai clinique randomisé de phase 3.0 du groupe danois sur le cancer du sein (DBCG), l’essai clinique britannique ISRCTN14220944 et l’essai randomisé de la protonthérapie par rapport à la photonthérapie pour les patientes non atteintes tumeur métastatique du sein (RADCOMP).
conclusion
Sur la base des résultats de l’examen, la radiothérapie par protons semble prometteuse pour améliorer la couverture des tissus cibles et réduire la dose aux organes à risque, réduisant ainsi les risques d’événements coronariens majeurs chez les patientes atteintes d’une tumeur mammaire localement avancée, par rapport à la radiothérapie traditionnelle. Les résultats de la revue pourraient guider la prise de décision des cliniciens et informer les professionnels de la santé fournissant une radiothérapie protonique aux personnes atteintes de tumeurs mammaires localement avancées.
Plusieurs essais cliniques randomisés sur la protonthérapie sont en cours ; cependant, des études doivent être menées pour évaluer des aspects particuliers de l’administration de la protonthérapie, y compris l’hypofractionnement et des profils de patient particuliers, tels que les personnes nécessitant une reconstruction mammaire. D’autres recherches pourraient améliorer la sélection des patientes pour la radiothérapie à l’aide de protons et exploiter de manière appropriée la technologie prometteuse des protons pour mieux servir les patientes atteintes d’un cancer du sein.
