Tout ce qui est ancien est à nouveau nouveau ? La dernière série de propositions de politiques de santé reprend des idées existantes

Oubliez « abroger et remplacer », un cri de ralliement républicain souvent répété contre la loi sur les soins abordables.

Les républicains de la Chambre ont avancé un ensemble de projets de loi qui pourraient réduire les coûts d’assurance maladie pour certaines entreprises et certains consommateurs, en partie en annulant certaines protections des consommateurs. Plutôt que l’abrogation pure et simple, cependant, l’effort plus subtil pourrait permettre à davantage d’employeurs de contourner les exigences de base en matière de prestations de la révision historique de l’assurance maladie et la plupart des normes de l’État.

Dans le même temps, l’administration Biden cherche à annuler certaines des règles d’assurance maladie de l’administration précédente, proposant de resserrer la réglementation pour les plans à court terme.

Les experts en politique de santé ne sont pas surpris. La plupart des idées politiques du GOP ont depuis longtemps attiré le soutien des républicains, ont suscité des inquiétudes chez les démocrates quant à la réduction de la protection des consommateurs et pourraient relever du thème : tout ce qui est ancien est à nouveau nouveau.

Régimes de santé des associations. Auto-assurance. Donner aux travailleurs de l’argent pour acheter leur propre couverture individuelle au lieu d’offrir un régime collectif. Ce sont les mots à la mode et, en fin de compte, tournent autour d’un seul problème, a déclaré Joseph Antos, chercheur principal à l’American Enterprise Institute, un groupe de réflexion basé à Washington, DC. « Le vrai problème est la hausse du coût des soins de santé. Cela a toujours été le cas », a-t-il déclaré. Et ce problème, a-t-il ajouté, est plus important que les solutions proposées.

« Il n’est pas clair que ce type d’approche aiderait considérablement de nombreuses personnes », a déclaré Antos.

La dernière série de règles et de lois intervient alors que l’ACA – adoptée en 2010 – est maintenant cimentée dans le système. Plus de 16 millions de personnes se sont inscrites à leurs propres régimes cette année, et des millions d’autres bénéficient d’une couverture grâce à l’extension de Medicaid dans tous les États sauf 10, ce qui entraîne un taux de non-assurance sans précédent.

Mais même avec des subventions améliorées pour les plans de santé ACA, initialement approuvées dans le plan de sauvetage américain et prolongées jusqu’en 2025 par la loi sur la réduction de l’inflation, certaines personnes ont encore du mal à payer les franchises ou d’autres coûts, et les employeurs – en particulier les petits – ont longtemps lutté contre la hausse des coûts d’assurance et la capacité d’offrir une couverture du tout.

Alors, qu’y a-t-il sur la table à Washington ? Tout d’abord, une mise en garde : il ne se passera probablement pas grand-chose au cours d’une année électorale.

Alors que les réglementations proposées par l’administration Biden sur les plans à court terme devraient entrer en vigueur, soit cette année, soit au début de l’année prochaine, la législation adoptée par la Chambre du GOP – surnommée CHOICE Arrangement Act, pour l’option de santé personnalisée et les dépenses de soins individuels – est peu susceptible de gagner les faveurs du Sénat contrôlé par les démocrates. Si les républicains devaient reprendre le Sénat et la Maison Blanche, cela illustrerait l’orientation de la politique de santé qu’ils pourraient prendre.

Voici les grands problèmes sur le radar :

Du bureau du président : Limites des politiques à court terme

Ces types de plans sont vendus depuis des décennies, souvent comme mesure provisoire pour les personnes entre deux emplois.

Ils peuvent être beaucoup moins chers que les couvertures plus traditionnelles, car les plans à court terme varient considérablement et « couvrent toute la gamme des politiques complètes aux politiques assez minimales », a déclaré Louise Norris, un courtier d’assurance qui écrit régulièrement sur la politique de santé.

Les plans n’ont pas à couvrir tous les avantages requis des plans ACA, par exemple, et peuvent interdire la couverture des conditions médicales préexistantes, peuvent fixer des limites annuelles ou à vie et n’incluent souvent pas les soins de maternité ou les médicaments sur ordonnance. Malgré les avis avertissant des limites de ces politiques, les consommateurs peuvent ne pas réaliser ce qui n’est pas couvert jusqu’à ce qu’ils essaient d’utiliser le plan.

Craignant que les gens choisissent cette option au lieu d’une assurance plus complète et plus chère offerte par l’ACA, l’administration du président Barack Obama a établi des règles limitant les durées de la police à trois mois.

L’administration du président Donald Trump a assoupli ces règles, permettant aux plans d’être à nouveau vendus sous forme de polices de 364 jours et ajoutant la possibilité pour les assureurs de les renouveler jusqu’à trois ans. Maintenant, le président Joe Biden, dont les représentants ont qualifié ces régimes d' »assurance indésirable », propose de les restreindre à nouveau, en limitant les polices à quatre mois au maximum.

La proposition Biden cite des estimations du Bureau du budget du Congrès et du Comité mixte sur la fiscalité selon lesquelles environ 1,5 million de personnes sont inscrites à de tels plans.

Michael Cannon, directeur des études sur les politiques de santé au Cato Institute, un groupe de réflexion libertaire basé à Washington, DC, a dénoncé la règle proposée dans un article d’opinion publié par The Hill. Il a écrit que la proposition de Biden supprime une alternative importante à moindre coût et pourrait laisser certains consommateurs confrontés à des « factures médicales exorbitantes jusqu’à un an » si leurs polices expirent entre les périodes d’inscription ouvertes aux plans ACA.

Le vrai combat consiste à définir le « court terme », a déclaré John McDonough, professeur de pratique en santé publique à la Harvard TH Chan School of Public Health à Boston, qui a travaillé sur la législation originale de l’ACA.

Les progressistes et les démocrates soutiennent le point de vue selon lequel le « court terme » devrait se terminer après quatre mois et « ensuite, les gens entrent dans un plan ACA ou Medicaid », a-t-il déclaré. « Les républicains et les conservateurs aimeraient que ce soit un modèle alternatif de couverture permanente pour les gens, dont certains savent légitimement ce qu’ils obtiennent et sont prêts à lancer les dés. »

Plans de santé d’association, auto-assurance et autres problèmes liés au lieu de travail

Pendant ce temps, la loi sur les arrangements CHOICE adoptée par la Chambre, entre autres, permettrait à davantage de travailleurs indépendants et d’entreprises de se regrouper pour acheter des plans de santé d’association, qui sont essentiellement de grands plans collectifs achetés par plusieurs employeurs.

Ceux-ci peuvent être moins chers car ils n’ont pas à répondre à toutes les exigences de l’ACA, telles que la couverture d’un ensemble spécifique de prestations comprenant l’hospitalisation, les médicaments sur ordonnance et les soins de santé mentale. Historiquement, certains ont également eu des problèmes de solvabilité et les régulateurs des États ont enquêté sur des allégations de publicité mensongère par certains plans d’association.

Un autre élément de la législation aiderait davantage de petits employeurs à s’auto-assurer, ce qui leur permettrait également de contourner de nombreuses exigences de l’ACA et la plupart des règles d’assurance de l’État.

Les deux propositions représentent un « effritement des bords de fondation de la structure de l’ACA », a déclaré McDonough.

Le paquet codifie également les réglementations de l’ère Trump permettant aux employeurs de fournir aux travailleurs des contributions non imposables pour acheter leur propre assurance, tant qu’il s’agit d’un plan qualifié ACA, un avantage connu sous le nom de compte de remboursement de la santé à couverture individuelle.

Le CHOICE Arrangement Act « contribuera grandement à réduire les coûts d’assurance pour les employeurs, en garantissant que les travailleurs continuent d’avoir accès à des soins de santé abordables et de haute qualité », a déclaré le représentant Tom Cole (R-Okla.) Dans des remarques préparées alors que le projet de loi a été présenté au House Committee on Rules en juin.

Donner aux travailleurs un montant fixe pour acheter leur propre couverture permet aux employés de choisir ce qui leur convient le mieux, disent les partisans. Les critiques avertissent que de nombreux travailleurs peuvent ne pas être préparés à magasiner et que les efforts de certains employeurs pourraient s’avérer discriminatoires.

« Les entreprises peuvent trouver des stratégies pour transférer les travailleurs les plus malades vers les HRA, même avec des garde-fous dans la législation destinés à empêcher cela », selon un article de blog du Center on Budget and Policy Priorities.

Ce n’est pas le cas, a déclaré Robin Paoli, directeur exécutif du HRA Council, une organisation de défense des intérêts à but non lucratif dont les membres comprennent des assureurs, des employeurs et d’autres organisations qui soutiennent ces comptes individuels.

Les employeurs ont une certaine latitude dans le choix des groupes d’employés auxquels de tels comptes sont proposés, souvent en fonction de la géographie, mais ne peuvent pas créer un groupe composé uniquement de « personnes de plus de 65 ans, ou une catégorie de personnes malades », a déclaré Paoli. « Les règles interdisent absolument la discrimination fondée sur l’âge ou l’état de santé. »

Les deux autres idées – les associations et la proposition d’auto-assurance – ont suscité l’opposition de l’Association nationale des commissaires aux assurances, qui a écrit aux leaders de la Chambre que le paquet « menace l’autorité des États à protéger les consommateurs et les marchés » car il affecte la capacité des États à réglementer ces plans.

La loi actuelle permet aux entreprises du même secteur de se regrouper pour acheter une couverture, créant essentiellement un pool plus large qui peut alors, théoriquement, exercer plus de poids dans les négociations et obtenir de meilleurs tarifs.

La législation de la Chambre apporterait des modifications pour permettre à davantage de travailleurs indépendants et d’entreprises qui ne sont pas dans le même secteur de faire de même.

Certains experts en politiques ont déclaré que l’élargissement de l’accès aux plans d’association et à l’auto-assurance aux petites entreprises pourrait avoir un effet négatif sur certains travailleurs en attirant des personnes en meilleure santé hors du marché global de l’assurance pour petits groupes et en augmentant potentiellement les primes pour ceux qui restent.

« La grande image de ce que font ces projets de loi est de permettre [employers and] compagnies d’assurance pour sortir des normes et protections de l’ACA et offrir une assurance moins chère aux groupes d’employés plus jeunes et en meilleure santé », a déclaré Sabrina Corlette, chercheuse et codirectrice du Center on Health Insurance Reforms de l’Université de Georgetown.

Mais l’avocat Christopher Condeluci, qui a travaillé avec les législateurs du GOP dans la rédaction de la législation, adopte un point de vue différent. L’ensemble du paquet GOP, a-t-il dit, représente des « améliorations du statu quo » qui sont nécessaires parce que les petites entreprises et les particuliers sont confrontés à « des coûts de santé qui continuent d’augmenter » et « des dépenses directes qui continuent d’augmenter ».