Un score basé sur quatre paramètres cliniques et d’imagerie facilement disponibles identifie les patients insuffisants cardiaques qui bénéficient le plus de l’ablation de la fibrillation auriculaire, selon une science de dernière minute présentée à l’EHRA 2023, un congrès scientifique de la Société européenne de cardiologie (ESC).
La fibrillation auriculaire et l’insuffisance cardiaque coexistent souvent. On estime qu’environ 30 % des patients atteints d’insuffisance cardiaque développeront une fibrillation auriculaire et que les patients atteints de fibrillation auriculaire ont un risque cinq fois plus élevé de développer une insuffisance cardiaque. Chaque condition aggrave le pronostic de l’autre. Les patients atteints de fibrillation auriculaire qui développent une insuffisance cardiaque ont un risque de décès multiplié par trois, tandis que chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque, le risque de décès est deux fois plus élevé lorsque la fibrillation auriculaire est également présente.
Des essais randomisés de taille moyenne ont produit des preuves mitigées sur le bénéfice de l’ablation chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, les résultats dépendant largement de la sélection et des caractéristiques des patients. Par conséquent, il existe une incertitude quant aux patients atteints d’insuffisance cardiaque qui doivent être référés pour une ablation. Les directives de l’ESC sur la fibrillation auriculaire recommandent la procédure pour inverser la dysfonction ventriculaire gauche chez les patients atteints de fibrillation auriculaire lorsque la cardiomyopathie induite par la tachycardie est hautement probable. En outre, l’ablation par cathéter doit être envisagée chez certains patients atteints de fibrillation auriculaire présentant une insuffisance cardiaque et une fraction d’éjection réduite afin d’améliorer la survie et de réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
Les outils pour aider les cliniciens à déterminer qui sont exactement ces patients sélectionnés et quels patients ont une cardiomyopathie médiée par la tachycardie sont insaisissables et souvent subjectifs. Des preuves supplémentaires sont nécessaires pour aider à stratifier et identifier les patients qui bénéficieront le plus probablement de l’ablation de la fibrillation auriculaire. Le score d’Anvers a été développé pour prédire la réponse à l’ablation chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection altérée (inférieure à 50 %).
Dr Marco Bergonti, chercheur principal, Cardiocentro Ticino Institute – EOC, Lugano, Suisse et doctorant à l’Université d’Anvers, Belgique
Le score est basé sur quatre paramètres : largeur du QRS supérieure à 120 millisecondes (2 points), étiologie connue (2 points), fibrillation auriculaire paroxystique (1 point) et dilatation auriculaire sévère (1 point). Les scores totaux vont de 0 à 6, 0 indiquant une plus grande probabilité de guérison. Une précédente étude monocentrique menée par les chercheurs d’ANTWOORD a montré que le score d’ANTWERP estimait la probabilité de récupération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) après ablation de la fibrillation auriculaire.
L’étude ANTWOORD en cours visait à valider en externe le score ANTWERP dans une grande cohorte multicentrique européenne. Les chercheurs ont rétrospectivement identifié des patients souffrant d’insuffisance cardiaque, de FEVG altérée et de fibrillation auriculaire qui ont subi une procédure d’ablation dans huit centres en Europe. Les participants ont subi une échocardiographie pour évaluer la FEVG avant l’ablation et 12 mois après. Le critère d’évaluation principal était une amélioration suffisante de la fraction d’éjection à l’échocardiographie à 12 mois pour être considéré comme un « répondeur » au traitement. Les répondeurs ont été définis selon la définition universelle de l’insuffisance cardiaque de 2021 : 1) chez les patients avec une FEVG de base de 40 à 50 %, une augmentation de la FEVG à 50 % ou plus ; 2) chez ceux dont la FEVG de base est de 40 % ou moins, une augmentation de la FEVG d’au moins 10 % par rapport à la ligne de base et une deuxième mesure de la FEVG supérieure à 40 %.
L’étude a inclus 605 patients. L’âge moyen était de 61 ans et 24 % étaient des femmes. Quelque 427 patients (70 %) ont été classés comme répondeurs et étaient plus susceptibles d’avoir un remodelage ventriculaire positif (odds ratio [OR] 8,9, p<0,001), moins d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque (OR 0,09, p<0,001) et une mortalité plus faible (OR 0,11, p<0,001) par rapport aux non-répondeurs. Le score d'Anvers a prédit une amélioration de la FEVG après ablation avec une aire sous la courbe de 0,86 (intervalle de confiance à 95 % 0,82–0,89 ; p<0,001). Pour les scores totaux de 0, 1, 2, 3, 4 et 5-6, la proportion de répondeurs était de 94 %, 92 %, 82 %, 51 %, 40 % et 17 %, respectivement.
Le Dr Bergonti a déclaré : « Sur la base de nos résultats, les patients ayant un score faible (2 ou moins) peuvent bénéficier d’une référence précoce pour l’ablation par cathéter, avec plus de 90 % de chances de guérison. Les patients ayant un score élevé (5 ou plus) ont un taux de récupération attendu très faible (inférieur à 20 %) et peuvent donc bénéficier davantage de stratégies alternatives telles qu’un contrôle agressif du taux. Ceux de la zone intermédiaire (score 3-4, taux de récupération attendu 47 %) peuvent bénéficier de tests de diagnostic supplémentaires tels que que la résonance magnétique cardiaque pour améliorer leur évaluation diagnostique, car la présence d’une amélioration tardive du gadolinium a été associée à une amélioration moindre de la FEVG.
