Le jour de Noël au Watiki Indoor Water Park, Hans Wirt était en train de suivre son fils dans les escaliers jusqu'aux toboggans.
La respiration de Wirt est devenue plus laborieuse une fois qu'ils sont retournés à l'hôtel voisin où ils et la petite amie de Wirt séjournaient lors de la visite de la famille à Rapid City, dans le Dakota du Sud.
Puis il est devenu nauséeux et s'est pâle. Wirt pensait que la cause aurait pu être le changement d'altitude entre sa maison à Deltona, en Floride – à 33 pieds au-dessus du niveau de la mer – et Rapid City, au bord des Black Hills. Mais son fils de 12 ans était inquiet et a appelé à une ambulance.
« Je pouvais dire par le regard dans ses yeux qu'il y avait quelque chose un peu plus à cela », a déclaré Wirt. « Alors je peux en quelque sorte remercier mon fils d'avoir sauvé ma vie. »
Il s'est avéré que l'homme de 62 ans avait une crise cardiaque. Un « cadeau de Noël moche », a déclaré Wirt.
Les médecins ont stabilisé Wirt avant de l'emmener à Monument Health – le seul hôpital de Rapid City avec une salle d'urgence – où il a été traité pendant deux jours.
Puis le projet de loi est venu.
La procédure médicale
Les ambulanciers paramédicaux ont utilisé un défibrillateur pour restaurer un rythme cardiaque normal. Les médecins de l'hôpital ont donné à WIRT divers médicaments, ont utilisé un électrocardiographie et d'autres dispositifs de diagnostic et de surveillance et ont inséré des stents dans ses artères pour améliorer le flux sanguin vers son cœur.
La facture finale
95 523,73 $, dont 32 998,90 $ pour les fournitures médicales, principalement liées aux stents, et 28 879 $ pour le traitement dans un laboratoire de cathétérisme cardiaque. Après des ajustements hospitaliers non spécifiés à la facture, Wirt devait 77 574,44 $.
Le problème de facturation: Medicaid à travers les lignes d'État
Wirt est couvert par le programme Medicaid de Floride par Sunshine Health, un plan de soins gérés. Mais l'hôpital du Dakota du Sud a refusé de soumettre le projet de loi à son plan Medicaid hors de l'État, l'envoyant plutôt à Wirt et menaçant finalement d'envoyer la dette à une agence de recouvrement.
Medicaid, le programme d'assurance maladie gouvernementale principalement pour les personnes à faible revenu et les personnes handicapées, est financée conjointement par le gouvernement fédéral et les États. Les États sont responsables de l'administration de Medicaid, et la plupart contractent avec des compagnies d'assurance privées comme Sunshine Health.
La loi fédérale affirme que les programmes d'État Medicaid doivent rembourser les hôpitaux en dehors de l'État pour les soins des bénéficiaires en cas d'urgence.
De nombreux hôpitaux facturent des plans de Medicaid hors de l'État dans de telles situations. S'ils ne le font pas, ils risquent de ne pas être remboursés du tout, car les bénéficiaires de Medicaid ne pourront probablement pas se permettre d'importants factures, a déclaré Katy Debriere, qui était directrice juridique du Florida Health Justice Project lorsqu'elle a parlé avec KFF Health News en avril.
Mais il n'y a pas de loi fédérale qui les oblige à le faire, a-t-elle déclaré.
Les avis de la Cour fédérale ont noté que les hôpitaux ne sont pas tenus de facturer Medicaid pour chaque bénéficiaire individuel qu'ils traitent, même s'ils acceptent généralement Medicaid.
Monument Health n'a pas été l'assurance de Bill Wirt parce que l'hôpital n'est pas inscrit en tant que fournisseur de soins de santé chez Florida Medicaid, a déclaré le porte-parole de l'hôpital Stephany Chalberg. Elle a déclaré à KFF Health News que le monument facture que Medicaid ne prévoit que dans le Dakota du Sud et quatre États limitrophes: Wyoming, Montana, Nebraska et Minnesota.
Le site Web de l'hôpital indique que les patients de Medicaid qui ne sont pas inscrits dans l'un de ces États « sont responsables de toute accusation ».
« En raison des exigences d'accréditation importantes de nos multiples hôpitaux et des centaines de médecins, nous ne participons pas à tous les États », a écrit un représentant de l'hôpital dans un message à Wirt.
Selon le site Web de Florida Medicaid, les prestataires à l'extérieur de l'État qui ont traité l'un de ses inscrits doivent soumettre cinq documents à facturer le programme, y compris une demande de six pages, une copie de la licence du fournisseur et un formulaire de réclamation.
Le processus est différent dans chaque État, et de nombreux programmes Medicaid remboursent les fournisseurs à l'extérieur de l'État à des taux inférieurs à ceux qui sont dans l'État, selon la Medicaid and Chip Payment and Access Commission, une agence fédérale qui conseille le Congrès.
Les obstacles à l'inscription des prestataires laissent « les bénéficiaires dans une situation intenable, les empêchant d'accéder à la couverture à laquelle ils ont légalement droit », a déclaré Chalberg.
Wirt a décidé de soumettre sa facture à son plan Medicaid par lui-même. Mais il a dit que Sunshine Health lui avait dit que cela ne pouvait pas traiter les factures reçues directement des prestataires.
Elizabeth Boyd, porte-parole de Sunshine Health, a déclaré à KFF Health News que son personnel avait contacté l'hôpital au nom de Wirt. Elle n'a pas répondu lorsqu'on lui a demandé pourquoi le plan ne peut pas traiter les factures soumises par les patients ou ce que de plus aurait pu faire pour aider à Wirt.
La résolution
Quelques jours après que KFF Health News a envoyé un courriel aux responsables de Monument Health pour cette histoire, Wirt a remarqué que son solde due était passé de plus de 77 000 $ à 0 $.
Chalberg a déclaré à KFF Health News que Monument Health avait couvert le projet de loi de Wirt dans le cadre de son programme de soins caritatifs. Elle a déclaré que les « patients appropriés » sont informés du programme et que « avant que tout projet de loi ne soit envoyé aux collections, il est évalué pour déterminer si le patient peut être admissible à notre politique d'aide financière ».
Pour conserver le statut d'exonération fiscale, les hôpitaux à but non lucratif doivent avoir des programmes qui offrent des soins gratuits ou réduits aux patients qui ne peuvent pas se permettre leurs factures.
Mais Wirt a déclaré que lorsqu'il avait contacté Monument Health après avoir reçu sa facture et a dit qu'il ne pouvait pas se permettre de le payer, les responsables n'ont pas mentionné le programme. Il a dit qu'ils ne partageaient aucune ressource lorsqu'il a demandé s'il y avait des groupes extérieurs qui pourraient l'aider à payer la facture. Wirt a déclaré que les responsables de l'hôpital ont juste recommandé de mettre en place un plan de paiement, mais que les factures mensuelles étaient encore trop élevées pour qu'il puisse se permettre. « Il y a une raison pour laquelle je suis sur Medicaid », a déclaré Wirt. « C'est juste au-delà de moi comment il peut s'attendre à ce que quelqu'un qui avait Medicaid puisse trouver ce genre d'argent. C'est irréaliste. »
Le point à emporter
Sarah Somers, directrice juridique du National Health Law Program, a déclaré que les divers « COG dans le système Medicaid » ne fonctionnaient pas correctement dans la situation de Wirt. « Personne ne s'exerce suffisamment pour lisser la voie à cette personne. »
Les États sont responsables de la gestion de Medicaid et sont donc le principal «rouage», a déclaré Somers. Elle a déclaré que les sociétés de soins gérées Medicaid sont également censés intervenir.
Somers et Debriere ont déclaré que les bénéficiaires de Medicaid qui reçoivent des factures, ils ne pensent pas qu'ils doivent déposer une plainte auprès du programme Medicaid de leur État et, s'ils en ont un, leur plan de soins gérés. Ils peuvent également demander s'il existe un travailleur social Medicaid ou des soins gérés qui peut défendre en leur nom.
Les avocats ont déclaré que les patients devraient également contacter une clinique d'aide juridique ou une entreprise de protection des consommateurs spécialisée dans la dette médicale. Debriere a déclaré que ces organisations peuvent aider à déposer des plaintes et à communiquer avec l'hôpital.
Debriere a déclaré que si elle avait aidé Wirt, elle aurait immédiatement envoyé une lettre à Monument Health en l'ordonnant pour arrêter de le facturer et s'inscrire auprès de Florida Medicaid pour soumettre sa facture ou lui offrir des soins caritatifs.
Wirt a déclaré que les médecins qui l'ont traité et les soins médicaux qu'il avait reçus chez Monument Health étaient excellents. Il a dit qu'il avait parlé des pratiques de facturation de l'hôpital parce qu'il ne voulait pas que les autres endurent la même expérience.
« Si je tombe malade et que j'ai une crise cardiaque, je dois être sûr de le faire ici en Floride maintenant au lieu d'un autre État », a-t-il plaisanté.
Le projet de loi du mois est une enquête sur le crowdsourced de KFF Health News et de l'être Well + de Washington Post qui se dissèque et explique les factures médicales. Depuis 2018, cette série a aidé de nombreux patients et lecteurs à faire réduire leurs factures médicales, et il a été cité dans les maisons d'État, à la Capitole américaine et à la Maison Blanche. Avez-vous un projet de loi médical déroutant ou scandaleux que vous souhaitez partager? Parlez-nous!
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Cet article a été réimprimé de Khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les problèmes de santé et est l'un des principaux programmes d'exploitation de KFF – la source indépendante de la recherche sur les politiques de santé, du sondage et du journalisme. |
