Un programme hospitalier simple et évolutif a amélioré l'hygiène des mains, accéléré le traitement du sepsis et réduit considérablement les résultats des infections graves, démontrant à quel point de petits changements coordonnés peuvent sauver la vie des mères, même dans des contextes aux ressources limitées.
Étude : Une intervention à plusieurs composants pour améliorer les résultats des infections maternelles. Crédit image : Tint Media/Shutterstock.com
Une étude récente réalisée en Afrique a évalué la mise en œuvre et les résultats d'un protocole à multiples facettes appelé programme de prévention et de traitement actifs de la septicémie maternelle (APT-Sepsis). Le rapport est paru dans Le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.
Les femmes enceintes et récemment enceintes courent un risque de maladie grave et de décès dus à une infection, qui représente jusqu'à la moitié de tous les décès maternels dans les hôpitaux, en particulier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Malgré de multiples recommandations fondées sur la recherche visant à réduire le risque d’infection et à gérer l’infection actuelle, une exécution incohérente et l’incapacité à détecter les premiers signes d’infection maternelle continuent de provoquer des retards dans le traitement et des décès évitables.
Sommaire
Pourquoi les infections maternelles sont importantes
L’infection maternelle pendant et peu après la grossesse augmente non seulement le risque de maladie grave et de décès, mais est également liée à des maladies chroniques et à de mauvais résultats obstétricaux. Ces risques sont associés à de mauvaises pratiques de contrôle des infections. Ceux-ci incluent le non-respect des protocoles qui empêchent la transmission d’agents infectieux ; utilisation inappropriée d'antibiotiques ; et un retard dans la reconnaissance et le traitement des infections et de la septicémie.
Cela est particulièrement important lorsque le système de santé est déjà confronté à un manque de personnel, à une surpopulation de patients et à un approvisionnement insuffisant en ressources essentielles.
Le recours à des programmes de soins groupés et à des outils structurés a permis de détecter et de traiter d’autres urgences obstétricales, entraînant ainsi de meilleurs résultats, quelles que soient les ressources disponibles. De tels ensembles sont déjà utilisés pour gérer le sepsis dans les pays à revenu élevé, en particulier chez les patientes non enceintes, ce qui montre leur efficacité plus large. À l’inverse, un ensemble de ressources à faibles ressources pour traiter la septicémie maternelle a été développé et testé, mais ses avantages cliniques sur les résultats maternels restent à établir.
Le programme APT-SEPSIS vise à surmonter ces défis. Il présente une intervention à plusieurs volets conçue pour fonctionner au niveau clinique ou hospitalier. L'étude actuelle rapporte son utilisation dans un essai contrôlé randomisé multicentrique multipays.
Comment fonctionne le programme
Le programme visait à identifier les avantages de trois objectifs de contrôle des infections : le respect de l'hygiène des mains, conformément aux normes de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) ; un ensemble plus large de protocoles fondés sur des données probantes pour prévenir et gérer les infections maternelles (y compris une prophylaxie ciblée, une préparation antiseptique appropriée et un traitement des infections maternelles courantes) ; et identification précoce du sepsis, avec utilisation du bundle FAST-M (liquides, antibiotiques, contrôle à la source, transfert si nécessaire et surveillance).
Ce programme a été mis en œuvre dans 30 clusters (établissements de santé) assignés au hasard au Malawi et en Ouganda, avec 29 établissements de santé servant de groupes témoins. Ces derniers ont reçu les soins habituels mais ont été informés de toutes les lignes directrices qui sous-tendent le programme dans les clusters d'intervention.
Les deux groupes ont reçu les soins habituels pendant six mois ou plus au cours de la phase de référence. Cela a ensuite été suivi d'une répartition aléatoire 1:1 des groupes vers les soins habituels ou le programme APT-SEPSIS pendant un an, avec une phase de transition de trois mois qui n'a pas été incluse dans l'analyse des résultats.
Le programme a été soutenu par les dirigeants des hôpitaux ainsi que par le personnel hospitalier sélectionné qui a été nommé champion (non rémunéré) du programme. En outre, le programme comprenait du matériel de formation, des outils de mise en œuvre et des retours sur les performances via des tableaux de bord à usage local, ainsi que des inspections trimestrielles.
Les établissements s’approvisionnaient principalement en ressources via les canaux habituels. Des solutions de savon et de friction pour les mains à base d'alcool ont été fournies selon les besoins aux groupes d'intervention. De même, les deux groupes ont reçu quelques thermomètres et appareils de tension artérielle s’ils ne réussissaient pas l’évaluation initiale de préparation à ces outils.
Les principaux critères de jugement d'intérêt comprenaient les décès liés à une infection maternelle, les complications potentiellement mortelles où les femmes ont finalement survécu, ou une maladie grave liée à une infection, une infection dans une cavité corporelle, une infection profonde du site opératoire ou une infection périnéale profonde. Toutes les participantes étaient actuellement enceintes ou avaient accouché récemment.
Comment les résultats se sont améliorés dans les établissements
Au cours de cette période, 431 394 femmes ont donné naissance à des bébés vivants, dont 190 500 et 240 894 en phase de référence (soins habituels) et d’intervention, respectivement.
Un ou plusieurs des critères de jugement principaux sont survenus chez 1,4 % des patients des groupes d'intervention, contre 1,9 % des patients du groupe de soins habituels. Ainsi, le risque de conséquences liées à l'infection a été réduit de 32 % dans le groupe d'intervention par rapport au groupe témoin.
Cet effet était constant dans les deux pays et dans tous les types d’établissements, et s’est renforcé avec le temps. Les taux ont baissé régulièrement, passant d'environ 2,4 % au départ à 2 % au cours du premier mois de mise en œuvre, pour atteindre 0,9 % le dernier mois. De même, bien que le risque initial dans le groupe d'intervention corresponde à celui du groupe témoin, il a diminué de 47 % à la fin de l'étude.
L'essentiel de la différence était dû à une réduction du nombre de maladies graves liées à une infection dans le groupe d'intervention (1,3 %) par rapport au groupe témoin (1,8 %), ce qui représente une réduction de 32 %. Les décès maternels liés à une infection et les quasi-accidents n'ont montré individuellement aucune différence claire entre les groupes.
Environ 33 % d'adhésion à l'hygiène des mains a été observée dans le groupe d'intervention, contre 15 % dans le groupe témoin. Une prophylaxie antibiotique appropriée a été administrée avant la césarienne chez 74 % des mères du groupe d'intervention, contre 58 % dans le groupe témoin, ce qui entraîne une différence moyenne de 16 %.
Encore une fois, l’identification précoce et la gestion de l’infection étaient supérieures dans le groupe d’intervention. Par exemple, les signes vitaux ont été enregistrés à l'admission chez près de la moitié des patients du groupe d'intervention, contre 15 % des témoins. Des antibiotiques ont été administrés dans l'heure suivant une suspicion de sepsis chez 44 % des patients de l'intervention contre 38 % des témoins.
L'étude note également plusieurs limites, notamment l'absence de données microbiologiques, un biais potentiel dû au fait que les évaluateurs des résultats sont au courant des affectations de groupe et l'incapacité de déterminer quelles composantes individuelles du programme à plusieurs composantes étaient les plus responsables des améliorations observées.
Implications pour les soins futurs
« La mise en œuvre du programme APT-Sepsis a entraîné un risque nettement inférieur » des résultats liés à l'infection. Couvrant à la fois les établissements gouvernementaux et non gouvernementaux, les résultats de l'essai s'appliquent aux établissements de santé dans tout le spectre des soins obstétricaux et des infections liées à la grossesse. Peu de ressources supplémentaires étaient nécessaires, ce qui suggère leur faisabilité à grande échelle.
Même une augmentation modeste de l'adhésion aux trois objectifs du programme a été associée à un bénéfice clinique tout au long du programme, probablement parce qu'elle a abordé de multiples points faibles dans le parcours du sepsis. Une adhésion incomplète peut refléter des défis au-delà du programme lui-même, notamment un manque de personnel et un nombre insuffisant de stations de lavage des mains.
Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour identifier les résultats à long terme et dans d’autres contextes et pays, ainsi que leur rapport coût-efficacité.
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