Malgré la forte prévalence des troubles liés à la toxicomanie et à la consommation de substances aux États-Unis, le nombre de médecins adoptant des interventions fondées sur des données probantes dans leur pratique clinique reste faible. Une équipe de chercheurs, dont Jarratt Pytell, MD, MHS, membre du corps professoral du département de médecine de l'Université du Colorado, a cherché à comprendre pourquoi.
Grâce à une revue systématique de 283 études antérieures publiées entre 1960 et 2021, l’équipe a constaté que les raisons les plus courantes invoquées par les médecins pour expliquer leur réticence étaient le manque de soutien institutionnel, de connaissances, de compétences et de capacités cognitives.
L'article de recherche qui en a résulté, « La réticence des médecins à intervenir dans la toxicomanie », a été publié le 17 juillet dans le Ouverture du réseau JAMAet cela a été souligné dans un communiqué de presse des National Institutes of Health. L'étude a été financée par le National Institute on Drug Abuse.
« Nous disposons de nombreuses interventions fondées sur des données probantes qui ne sont pas mises en œuvre par les médecins. Nous voulions comprendre quels facteurs font que les médecins sont réticents à aborder la toxicomanie dans leurs cliniques. Dans l’ensemble, le manque de soutien institutionnel était la raison la plus souvent citée dans les études que nous avons examinées. »
Jarratt Pytell, médecin en médecine interne et en toxicomanie et professeur adjoint à la division de médecine interne générale de l'Université du Colorado
Nous avons récemment discuté avec Pytell pour discuter de cette recherche, de ses conclusions et de ce qui, selon lui, doit changer pour améliorer les soins aux patients souffrant de toxicomanie et de troubles liés à la consommation de substances.
Cette interview a été éditée pour des raisons de longueur et de clarté.
Sommaire
Pouvez-vous expliquer pourquoi cette recherche était nécessaire ?
Il existe un énorme fossé entre le nombre de personnes qui pourraient bénéficier d'un traitement contre la toxicomanie et le nombre de personnes qui sont effectivement traitées. L'objectif de cette recherche était d'examiner de manière exhaustive les raisons de cet écart en analysant les résultats des recherches précédentes qui expliquent la réticence des médecins à intervenir.
Parmi les interventions fondées sur des données probantes que les médecins peuvent intégrer à leur clinique, on peut citer le dépistage des troubles liés à la consommation de substances, l’orientation vers des traitements et l’offre de thérapies comportementales et de pharmacothérapies pour les troubles liés à la consommation de nicotine, d’alcool et d’opioïdes. Parmi les autres approches de réduction des risques, on peut citer la co-prescription de naloxone (un médicament qui peut inverser une surdose d’opioïdes), la fourniture de bandelettes de test de fentanyl et la participation à des programmes de distribution de seringues.
Nous savons ce qui fonctionne. Cette revue systématique montre où se trouvent les obstacles à la mise en œuvre de ces interventions.
La revue systématique a porté sur des articles de 1960 à 2021. Pourquoi 1960 a-t-elle été le point de départ ?
Nous voulions remonter le plus loin possible dans le temps, et l’une des premières études que nous avons pu trouver sur ce sujet date de 1960. Bien que nous ayons examiné les années 1960, environ 97 % des études que nous avons examinées avaient été publiées en 2000 ou après, de sorte que la plupart de la littérature était relativement nouvelle.
L’équipe de recherche dont vous faisiez partie était unique. Pouvez-vous nous en dire plus sur les membres de l’équipe ?
C'était un groupe idéal, car il comprenait des chercheurs du National Institute on Drug Abuse, des cliniciens et des chercheurs d'autres institutions, ainsi que des personnes ayant une expérience vécue de la consommation de drogues. Dans la recherche, nous oublions trop souvent d'inclure ce que vit le patient, et il était donc important d'avoir dans l'équipe quelqu'un ayant une expérience vécue – et de s'assurer qu'il se sente valorisé et à l'aise pour partager ses réflexions. Ils ont participé activement à toutes les étapes de ce processus de recherche.
Cette équipe inclusive rend nos recherches plus efficaces car nous réfléchissons à ceux pour qui nous écrivons. Nous n'écrivons pas seulement pour d'autres cliniciens et chercheurs, mais pour nos patients et, plus généralement, pour les personnes qui consomment des drogues. C'est ce qui distingue cet article de beaucoup d'autres.
Selon l'analyse, la raison la plus souvent invoquée par les médecins pour expliquer leur réticence à aborder la toxicomanie et la dépendance dans leur pratique clinique était le manque de « soutien institutionnel ». Pouvez-vous expliquer ce que cela signifie ?
Le soutien institutionnel englobe de nombreux aspects. Il s'agit par exemple d'avoir accès à des équipes multidisciplinaires et de pouvoir accéder au bon réseau d'orientation. Un médecin ne posera peut-être pas de questions sur la consommation de drogue et d'alcool à son patient s'il ne sait pas comment l'aider par la suite ou vers qui l'orienter.
En fin de compte, le soutien institutionnel désigne ce que l'institution aide les cliniciens à faire en leur donnant le temps, l'espace et les ressources nécessaires pour aider les patients souffrant de troubles liés à la toxicomanie et à la consommation de substances. C'est une définition large, mais elle englobe tous ces éléments.
Les autres principales raisons invoquées par les médecins étaient le manque de compétences et de connaissances. Lorsque vous avez vu ces résultats, qu'avez-vous retenu ?
En règle générale, si les médecins n’ont pas appris à intégrer ces interventions au cours de leur formation, ils ont peu de possibilités d’acquérir ces compétences plus tard, en particulier s’ils exercent dans un cabinet de soins primaires très fréquenté.
Cependant, je suis optimiste quant au fait que la tendance s’inverse en ce qui concerne l’exposition à ce sujet pendant la formation. Le programme de résidence en médecine interne de l’Université du Colorado offre un environnement de formation formidable pour la médecine de la toxicomanie, ainsi qu’un accès à des spécialistes et à des cliniques de médecine de la toxicomanie. Je pense donc que nos résidents entreront sur le marché du travail prêts à intervenir dans le domaine de la toxicomanie.
Le problème est que la plupart des soins aux États-Unis ne sont pas dispensés par de nouveaux médecins, mais plutôt par des médecins qui exercent déjà. Alors, comment pouvons-nous soutenir ces cliniciens lorsqu'ils ont besoin d'acquérir de nouvelles compétences ? C'est une question difficile. À l'heure actuelle, tous les médecins doivent suivre une formation ponctuelle de huit heures, mais ce n'est pas le type de soutien et de formation durable dont les médecins ont besoin. Je pense que cela revient à la nécessité d'un soutien institutionnel et d'un investissement pour donner aux médecins la possibilité d'acquérir une nouvelle compétence.
L'article de recherche a abordé l'influence que la stigmatisation peut avoir sur la prestation des soins. Par exemple, environ 66 % des études analysées par votre équipe ont cité des influences sociales ou des croyances négatives sur l'acceptation publique et communautaire des soins de toxicomanie comme raisons de la réticence des médecins à intervenir. Dans quelle mesure pensez-vous que la stigmatisation continue de constituer un obstacle ?
La stigmatisation est un facteur très important et un problème majeur. Lorsque les médecins ont une vision très stigmatisante des patients qui consomment de la drogue et de l'alcool, ils sont plus susceptibles de traiter les patients différemment et il est souvent plus difficile de développer une alliance thérapeutique. De nombreux patients cessent de consulter leur médecin s'ils n'ont pas le sentiment d'entretenir une bonne relation avec lui.
J’ai trouvé intéressant que certains médecins craignent que le fait d’aborder ces sujets puisse ruiner la relation qu’ils entretiennent avec leurs patients en leur donnant l’impression d’être jugés. Il s’agit davantage d’un exemple de stigmatisation sociale que d’une stigmatisation interpersonnelle. Cela souligne notre besoin de disposer d’évaluations standardisées et non stigmatisantes qui font partie des soins de routine pour tous les patients, peu importe qui ils sont ou la raison pour laquelle ils consultent leur médecin, afin de normaliser la discussion sur la consommation de drogues et d’alcool en milieu ambulatoire et hospitalier.
Quels sont les principaux enseignements que vous avez tirés de cette étude ? En fonction de vos conclusions, quels changements souhaiteriez-vous voir pour améliorer les soins aux patients ?
En tant que médecin de premier recours, je sais que le simple fait de demander aux médecins de premier recours d’en faire plus sans leur fournir les ressources, les systèmes, la formation et l’éducation dont ils ont besoin ne fonctionnera pas. À mon avis, cette recherche montre que nous devons investir davantage dans les milieux de médecine générale et les soins de premier recours. Il faut investir dans le développement de la main-d’œuvre pour que davantage de conseillers, davantage de coachs de rétablissement par les pairs et davantage de médecins en formation soient exposés à la médecine de la toxicomanie.
Il est vraiment difficile d’aider une personne à se remettre de son trouble de consommation de substances si elle est sans abri, a du mal à accéder aux transports ou est confrontée à l’insécurité alimentaire – autant de facteurs qui font partie des déterminants sociaux de la santé.
Si nous voulons aider à traiter les troubles liés à la consommation de substances, nous devons adopter une vision plus large de ce qu'est le traitement et tenir compte de facteurs tels que le logement, la nutrition et le transport dans le cadre du traitement. Lorsqu'un patient ne répond pas à ses besoins fondamentaux, il lui est très difficile de suivre un traitement ou de se rétablir. Si un médecin de premier recours voit un patient qui a besoin d'aide en matière d'éducation, d'emploi ou de logement, la simple prescription d'un médicament ne suffira pas à résoudre ces problèmes.
Nous avons besoin que nos institutions, y compris les systèmes de santé, défendent nos patients au niveau de l’État et au niveau fédéral, car si nous voulons aider les gens à s’améliorer et à atteindre un rétablissement durable, alors je pense que nous, en tant qu’institution, devons nous concentrer sur tous ces déterminants sociaux de la santé.
Quelles sont, selon vous, les prochaines étapes de la recherche sur ce sujet ?
Personnellement, je pense que nous devrions prendre cette revue systématique – qui nous a permis de mieux comprendre les obstacles auxquels se heurtent les médecins – et utiliser une perspective scientifique de mise en œuvre pour déterminer comment introduire davantage de pratiques fondées sur des données probantes dans des contextes médicaux généraux comme les soins primaires.
Pour notre groupe de recherche local, nous allons nous concentrer sur la façon de surmonter ces obstacles qui ont été décrits afin que nous puissions montrer comment nous pouvons combler cette lacune dans le traitement de la toxicomanie dans les soins primaires et dans d'autres contextes médicaux généraux.
