Les médecins sont confrontés à des choix difficiles lors des accouchements difficiles – impliquant souvent la décision d'effectuer ou non une césarienne. Et à l'arrière-plan se pose une question: dans quelle mesure ces décisions médicales sont-elles motivées par le désir d'éviter les poursuites en responsabilité?
Lorsque les actions des médecins sont motivées par le désir d'éviter les enchevêtrements légaux, on parle de «médecine défensive». En ce qui concerne l'accouchement, une perception courante veut que les médecins, à des moments incertains du processus d'accouchement, soient plus susceptibles d'intervenir chirurgicalement pour éviter d'autres problèmes potentiels. Maintenant, une étude unique co-écrite par un économiste du MIT met en lumière la pratique de la médecine défensive, avec un résultat surprenant.
La recherche, basée sur des preuves du système de santé militaire américain, révèle que lorsque les médecins sont immunisés contre les poursuites en responsabilité, ils effectuent en fait un peu plus d'opérations de césarienne que lorsqu'ils sont légalement responsables de ces opérations – environ 4% de plus, sur une période de 10 ans.
Lorsque vous vous inquiétez des erreurs de commission, la médecine défensive peut conduire à (moins) le traitement des patients. «
Jonathan Gruber, économiste et co-auteur
L'article, «Médecine défensive et pratiques obstétricales: preuves du système de santé militaire», est publié ce mois-ci dans le Journal of Empirical Legal Studies. Les auteurs sont Gruber, professeur d'économie Ford au Département d'économie du MIT, et Michael Frakes '01 PhD '09, professeur de droit et d'économie à la Duke University School of Law.
« Expérience naturelle » avec des données militaires
La découverte ajoute de nouvelles informations à un domaine de la médecine où les questions de responsabilité juridique sont importantes. Comme les chercheurs le notent dans le document, 74% des obstétriciens et gynécologues font face à des plaintes pour faute professionnelle à 45 ans, contre 55% des médecins dans le domaine de la médecine interne.
Pour mener l'étude, Gruber et Frakes ont utilisé les données du système de santé militaire pour mener ce que les économistes appellent une « expérience naturelle », dans laquelle deux groupes de personnes par ailleurs similaires sont divisés par une circonstance – souvent un changement de politique ou un programme social.
Dans ce cas, l'étude examine les effets de la doctrine Feres, découlant d'une décision de justice de 1950, selon laquelle les militaires en service actif qui reçoivent un traitement dans des installations militaires n'ont aucun recours en cas de négligence. Une partie importante du personnel en service actif reçoit des soins médicaux dans ces circonstances.
Cependant, le personnel militaire peut également choisir de recevoir des soins privés en dehors des bases militaires. Pour cette raison, la politique médicale militaire génère deux groupes de personnes par ailleurs similaires, divisés par leurs deux options de soins – l'un sans responsabilité pour les médecins et l'autre avec responsabilité. L'idée de faire une étude basée sur cette comparaison est venue à Gruber alors qu'il travaillait avec le Service de santé militaire sur d'autres problèmes de prestation de soins de santé.
« Pendant des décennies, les économistes de la santé ont cherché à trouver le Saint Graal d'une expérience naturelle pour nous dire ce qui se passerait si les gens ne pouvaient pas poursuivre pour faute professionnelle », note Gruber.
L'étude examine les données du système de santé militaire sur 1 016 606 naissances dans les familles des militaires, de 2003 à 2013. Environ 44% des accouchements ont eu lieu dans des établissements de santé militaires et 56% dans des hôpitaux civils. En fin de compte, comme le montre l'étude, les césariennes sont environ 4% plus fréquentes lors des accouchements dans les hôpitaux militaires, par rapport à l'époque où les mères du système de santé militaire accouchent dans les hôpitaux civils.
Comme le note Gruber, cette découverte semblera inattendue à ceux qui associent la médecine défensive à une augmentation des opérations, des traitements et des interventions.
« Nous avons tendance à considérer la médecine défensive comme … des médecins qui effectuent des tests supplémentaires parce qu'ils ont peur d'être poursuivis », dit-il. Mais cette constatation indique qu'en milieu d'accouchement, les médecins pratiquent la médecine défensive en intervenant un peu moins.
Dans chaque spécialité, le bon équilibre
La conclusion actuelle ajoute également des nuances à un article antérieur de Gruber et Frakes, basé sur les soins aux patients hospitalisés en général, qui a révélé que dans les domaines médicaux, les médecins qui ne peuvent être poursuivis avaient tendance à dépenser 5% de moins pour le traitement des patients. Les médecins qui pouvaient être poursuivis dépensaient donc davantage pour les tests et les traitements.
Entre autres choses, Gruber observe que ce document antérieur suggère que dans l'ensemble, la médecine défensive conduit les médecins à dépenser plus, bien que « ce ne soit pas le principal moteur des dépenses de santé aux États-Unis ».
Cependant, comme le note également Gruber, ce qui est vrai de la médecine n'a généralement pas besoin d'être vrai pour des spécialités médicales particulières.
« Ce (nouveau) papier est en quelque sorte le revers du premier papier », note Gruber. En effet, note-t-il, les résultats du nouveau document peuvent suggérer que les pratiques des médecins sont raisonnablement optimales, de manière subtile. Parce que les médecins reçoivent effectivement plus de rémunération pour effectuer des césariennes, ils sont incités financièrement à en effectuer plus. Et pourtant, si l'application de la médecine défensive conduit les médecins à effectuer un peu moins de césariennes, cela pourrait ajuster de manière appropriée le taux global d'interventions.
Dans tous les cas, selon les spécialités médicales, les effets de la médecine défensive peuvent varier et pousser les médecins vers un traitement plus ou moins global. Des études empiriques continues des décisions médicales seront nécessaires pour faire la lumière sur la question.
« Le fait est qu'il y a un équilibre », dit Gruber, ajoutant: « Nous pensons que la médecine défensive joue un rôle négatif, mais elle peut aussi jouer un rôle positif. »
La source:
Massachusetts Institute of Technology
Référence de la revue:
Frakes, M & Gruber, J (2020) Médecine défensive et pratiques obstétricales: données probantes du système de santé militaire. Journal of Empirical Legal Studies. doi.org/10.1111/jels.12241.
