Une nouvelle étude révèle des détails sur la manière dont les hôpitaux américains ont exploité une faille dans le programme de paiement des cas aberrants de Medicare, récoltant des milliards de dollars de revenus excédentaires.
Publiée aujourd'hui sous forme de document de travail du National Bureau of Economic Research, l'étude apporte de nouvelles preuves à un scandale de Medicare qui a fait la une des journaux, en constatant que les hôpitaux à but lucratif ont canalisé une grande partie des bénéfices inattendus vers la rémunération des dirigeants et les paiements aux actionnaires.
Entre 1998 et 2003, on estime que 180 hôpitaux ont procédé à une « suralimentation » en augmentant rapidement les prix affichés pour gonfler les paiements Medicare – soit bien plus que ce que l’on pensait à l’époque. Les hôpitaux qui ont exploité cette faille ont gagné environ 3 milliards de dollars en paiements excédentaires, a déclaré Ambar La Forgia, professeur adjoint à la Haas School of Business de l’Université de Californie à Berkeley.
L’assurance maladie Medicare a été alertée de cette faille dès 1988, et le fait de ne pas la combler a eu des conséquences budgétaires importantes 15 ans plus tard.
Ambar La Forgia, co-auteur de l'étude et professeur adjoint, Haas School of Business, Université de Californie, Berkeley
La Forgia a écrit l’étude avec Atul Gupta de la Wharton School et Adam Sacarny de l’Université Columbia.
Les chercheurs ont également constaté que les conséquences du scandale se sont répercutées sur le système de santé. « Ce projet a également entraîné une hausse des coûts pour d'autres assureurs, car leurs systèmes de paiement des hôpitaux présentaient des failles similaires », a noté Sacarny.
Organismes à but lucratif et organismes à but non lucratif
L’étude met en évidence des différences significatives entre la façon dont les hôpitaux à but lucratif et non lucratif ont utilisé ces revenus supplémentaires, ainsi que l’impact sur les patients. Les hôpitaux à but lucratif, principalement dirigés par Tenet Healthcare Corporation, ont utilisé cette manne pour augmenter considérablement la rémunération de leurs cadres les mieux payés.
« (Tenet) a également procédé à des rachats d'actions, ce qui a donné lieu à des millions de dollars versés aux actionnaires. Des calculs approximatifs suggèrent qu'environ un milliard de dollars ont été canalisés vers leurs dirigeants et actionnaires », selon les chercheurs.
En revanche, les hôpitaux à but non lucratif ont alloué les fonds excédentaires de Medicare aux coûts de fonctionnement tels que les soins hospitaliers, ce qui, selon l’étude, était associé à des améliorations modestes de la qualité, notamment une réduction des taux de mortalité des patients.
« Nous avons notamment constaté que les hôpitaux à but non lucratif semblent améliorer la qualité et admettre des patients plus malades, tandis que les hôpitaux à but lucratif admettent des patients en meilleure santé sans amélioration notable de la qualité », ont-ils écrit. « Ces résultats soulignent que les failles de paiement peuvent influencer la qualité et réaffecter les patients entre les hôpitaux. »
En moyenne, les hôpitaux qui ont abusé de Medicare en augmentant leurs tarifs ont obtenu près de 17 millions de dollars en paiements excédentaires, ce qui se traduit par une augmentation de 10 % des revenus totaux des patients hospitalisés de Medicare entre 1998 et 2003. Au plus fort de l'épisode en 2002, les hôpitaux ayant augmenté leurs tarifs de paiement Medicare effectifs de 22 %.
L'étude a également révélé que l'impact financier s'étendait au-delà de Medicare, avec une augmentation similaire des paiements d'autres payeurs, dont les assureurs privés. Les hôpitaux ont augmenté leurs « tarifs de référence » – une liste de prix pour les services – qui sont utilisés dans les négociations avec les assureurs privés. Cette stratégie a eu des conséquences à long terme, car l'étude a révélé des augmentations persistantes des frais hospitaliers même après la fermeture de la faille en 2003.
Dans la foulée, le ministère de la Justice a poursuivi des dizaines d'hôpitaux et de systèmes hospitaliers pour facturation frauduleuse en vertu du False Claims Act. Tenet a accepté de payer 788 millions de dollars pour régler les accusations. Alors que les agences fédérales ont parlé de fraude par turbocompression, les chercheurs soulignent que les hôpitaux ont affirmé qu'il s'agissait d'une « politique publique défectueuse, et non d'une fraude ou d'une activité illégale ».
« Ce litige illustre donc parfaitement le type de zone grise fréquemment rencontrée dans les contrats gouvernementaux, qui est exploitée à leur avantage par les entreprises. Compte tenu de l'incertitude juridique, les agences fédérales ont principalement poursuivi les hôpitaux lorsque les lanceurs d'alerte se sont manifestés avec des preuves de manipulation des paiements. Dans l'analyse qui suit, nous fournissons des preuves systématiques que l'ampleur des manipulations allait bien au-delà des hôpitaux poursuivis », écrivent les chercheurs.
Les résultats soulignent la nécessité d’une conception et d’une surveillance plus strictes des contrats dans les programmes financés par le gouvernement afin de prévenir l’exploitation et de garantir que les fonds sont utilisés pour améliorer les soins aux patients plutôt que pour enrichir les dirigeants des hôpitaux.
