La déclaration de consensus clinique de l'ESC sur l'obésité et les maladies cardiovasculaires, présentée lors du congrès de l'ESC de cette année (Londres, Royaume-Uni, du 30 août au 2 septembre), résume les données actuelles sur l'épidémiologie et l'étiologie de l'obésité ; l'interaction entre l'obésité, les facteurs de risque cardiovasculaire et les maladies cardiaques ; la gestion clinique des patients atteints de maladies cardiaques et d'obésité ; et les stratégies de perte de poids, y compris les changements de mode de vie, les procédures interventionnelles et les médicaments anti-obésité, en mettant l'accent sur leur impact sur le risque cardiométabolique et les résultats cardiaques.
La déclaration de consensus sera co-publiée dans le European Heart Journal (EHJ) et le European Journal of Preventive Cardiology (EJPC) à 08h15 BST le vendredi 30 août 2024.
La prévalence mondiale de l’obésité a plus que doublé au cours des quatre dernières décennies, touchant aujourd’hui plus d’un milliard de personnes. Au-delà de sa reconnaissance comme une maladie à haut risque liée à de nombreuses maladies chroniques, l’obésité est considérée comme une maladie à part entière, qui entraîne une altération de la qualité de vie et une réduction de l’espérance de vie.
« Il est à noter que 67,5 % des décès liés à un indice de masse corporelle (IMC) élevé sont imputables à une maladie cardiovasculaire (MCV). Malgré le lien de plus en plus reconnu entre l'obésité et un large éventail de manifestations de MCV, notamment les maladies athéroscléreuses, l'insuffisance cardiaque, les maladies thromboemboliques, les arythmies et la mort cardiaque subite, l'obésité a été sous-estimée et traitée de manière sous-optimale par rapport à d'autres facteurs de risque cardiovasculaire modifiables », explique le professeur Emeline Van Craenenbroeck, coprésidente de la déclaration de consensus à l'hôpital universitaire d'Anvers, en Belgique.
Cette déclaration de consensus vise à sensibiliser davantage à l’obésité en tant que facteur de risque majeur et à fournir des conseils pour la mise en œuvre de pratiques fondées sur des données probantes pour sa prévention et sa gestion optimale dans le contexte de la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires.
Professeur Eva Prescott, auteur correspondant, hôpital Bispebjerg Frederiksberg, Université de Copenhague, Danemark
Bien que l’obésité affecte négativement différents organes et constitue un facteur de risque de plusieurs maladies chroniques, la déclaration de consensus souligne comment l’obésité contribue non seulement à des facteurs de risque cardiovasculaire (CV) bien établis (diabète de type 2 (DT2), dyslipidémie, hypertension artérielle et hypertension artérielle), mais a également des effets indésirables directs sur la structure et la fonction cardiaques et conduit au développement de maladies cardiovasculaires (MCV) – à la fois athéroscléreuses et non athéroscléreuses – indépendamment d’autres facteurs de risque CV.
La déclaration de consensus souligne que les facteurs génétiques et biologiques influencent le développement individuel de l’obésité, mais que l’épidémie mondiale d’obésité est en grande partie due à des facteurs environnementaux et sociétaux. Elle note également que les individus ayant un IMC similaire peuvent avoir un risque cardiométabolique différent. D’autres mesures de l’adiposité abdominale, notamment le tour de taille, le rapport taille/taille et le rapport taille/hanches, sont utiles pour affiner la stratification du risque cardiométabolique au-delà de l’IMC.
L’obésité et le diabète de type 2 (DT2) sont étroitement liés. Environ 80 à 85 % des personnes atteintes de DT2 sont en surpoids ou obèses. À l’inverse, les personnes obèses ont près de trois fois plus de risques de développer un DT2 que les personnes de poids normal (20 % contre 7,3 %, respectivement). Chez les patients atteints de DT2 établi, les interventions de perte de poids ont montré des effets positifs sur le contrôle glycémique, y compris la rémission vers un état non diabétique. En ce qui concerne l’hypertension, un IMC élevé serait responsable de 78 % du risque d’hypertension chez les hommes et de 65 % du risque chez les femmes âgées de 20 à 49 ans.
La relation entre l’obésité et divers types de maladies cardiovasculaires, notamment la fibrillation auriculaire, les maladies cardiovasculaires athéroscléreuses (MCVAS), l’insuffisance cardiaque, les arythmies, la thromboembolie veineuse et les maladies valvulaires, est abordée dans la déclaration de consensus.
L'obésité est à la fois évitable et traitable. Le traitement complet de l'obésité repose sur des approches multidisciplinaires incluant des interventions comportementales, la nutrition, l'activité physique, la pharmacothérapie et les procédures endoscopiques/chirurgie bariatrique, selon le cas.
« Malgré la vaste gamme d'options thérapeutiques disponibles, la prise en charge de l'obésité a reçu beaucoup moins d'attention que d'autres facteurs de risque cardiovasculaire modifiables au cours des dernières décennies, en particulier parmi les cardiologues. De nouveaux médicaments anti-obésité sont récemment apparus comme des options supplémentaires pour une perte de poids marquée avec un effet prouvé sur les résultats cardiovasculaires, alimentant l'intérêt pour l'obésité comme cible thérapeutique », déclare le professeur Konstantinos Koskinas, coprésident de la déclaration de consensus, Université de Berne, Suisse.
Une partie importante de la déclaration de consensus est consacrée au traitement pharmacologique et non pharmacologique de l’obésité. Parmi les points clés des interventions diététiques, on peut citer le fait qu’elles visent généralement un déficit énergétique de 500 à 750 kcal/jour, mais qu’il est nécessaire d’ajuster le poids corporel et l’activité de chaque individu. Et même si une réduction de poids de l’ordre de 5 à 10 % peut être obtenue grâce à diverses approches nutritionnelles et multidisciplinaires, le maintien des effets est un enjeu clé. Les interventions en matière d’activité physique ont généralement des effets modestes sur la perte de poids, mais sont importantes pour le maintien de la perte de poids et la réduction du risque cardiovasculaire global.
Concernant les médicaments destinés à traiter l’obésité, la déclaration souligne que l’orlistat et le bupropion/naltrexone doivent être utilisés avec prudence comme médicaments amaigrissants, en particulier chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires connues, compte tenu de leurs effets modestes sur le poids corporel, du manque de preuves sur la sécurité cardiovasculaire et des inquiétudes concernant le risque cardiovasculaire potentiel à long terme. Cependant, elle souligne que les agonistes du peptide de type glucagon-1 (GLP-1) sont efficaces pour la perte de poids et l’amélioration des facteurs de risque cardiovasculaire.
« Les GLP1-RA sont efficaces pour la perte de poids et l'amélioration des facteurs de risque cardiovasculaire. Actuellement, le seul traitement médicamenteux ayant un effet prouvé chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires établies sans diabète de type 2 est le sémaglutide à raison de 2,4 mg/semaine », explique le professeur Van Craenenbroeck. « Les effets du traitement sont limités à la durée du traitement. Les effets à long terme et le maintien de l'efficacité des médicaments pour la perte de poids nécessitent des recherches plus approfondies. »
Les auteurs concluent : « Il est peu probable que le problème mondial de l’obésité soit résolu par des interventions médicales, de style de vie ou autres, dirigées uniquement vers les individus. L’épidémie de surpoids et d’obésité, qui touche aujourd’hui plus de 60 % de la population européenne, résulte de changements sociétaux et de mode de vie et peut être modifiée par des politiques de santé publique efficaces. La passivité des gouvernements alors que l’épidémie d’obésité évolue depuis des décennies est perceptible. Nous vivons dans un environnement obésogène dans lequel des circonstances, indépendantes de la volonté individuelle, sont à l’origine de la crise de l’obésité. »
« Le traitement individuel de l’obésité chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires peut être rentable chez certains, mais reste actuellement hors de portée de la majorité des patients en raison des coûts pour l’individu ainsi que des coûts sociétaux.
« Les médecins en exercice, y compris les cardiologues, peuvent contribuer à la lutte contre l’obésité de multiples façons et à différents niveaux, en devenant proactifs dans la prévention et la gestion de l’obésité, comme ils le font depuis des décennies avec d’autres facteurs de risque cardiovasculaire. Ils doivent communiquer systématiquement sur le risque cardiovasculaire associé à l’obésité et souligner l’importance d’adopter un mode de vie sain tout au long de la vie pour maintenir un poids corporel sain tout au long de la vie.
« Pour les patients souffrant d'obésité, les cardiologues et les professionnels de santé concernés doivent comprendre le changement de paradigme vers des stratégies combinées pour gérer l'obésité en tant que maladie chronique. Il faut toutefois comprendre que les interventions sur le mode de vie restent le traitement de première intention pour la perte de poids et que les effets des interventions pharmacologiques et sur le mode de vie sur la perte de poids et les facteurs cardiométaboliques sont additifs. Par conséquent, le traitement médicamenteux – s'il est applicable et soutenu localement – doit être utilisé comme une option de traitement complémentaire plutôt que substitutive ; dans ce cas, l'adhésion à long terme à un mode de vie sain reste essentielle pour potentialiser et maintenir les effets favorables du médicament. »
