Chez les patients souffrant de saignements excessifs pendant la chirurgie cardiaque, un produit sanguin concentré contenant des protéines qui aident le caillot sanguin étaient significativement plus efficaces et ont provoqué moins d'effets indésirables que le plasma congelé, la thérapie standard, selon une étude présentée à l'American College of Cardiology Annual Société (ACC.25). Le produit concentré, connu sous le nom de concentré de complexe de prothrombine à quatre facteurs (4F-PCC), a réduit le risque des patients de subir un événement de saignement majeur de près de la moitié par rapport au traitement standard.
Les patients au hasard affectés au traitement avec 4F-PCC ont besoin de significativement moins d'interventions pour arrêter leur saignement, perdu moins de sang, ont reçu moins de transfusions sanguines et ont eu moins de complications chirurgicales que celles qui ont été assignées au hasard pour être traitées avec du plasma glacé. Les résultats suggèrent que l'utilisation du 4F-PCC pour gérer un saignement excessif pendant la chirurgie cardiaque a potentiellement des avantages substantiels pour les patients et le système de soins de santé en soulageant la pression sur l'approvisionnement en sang et d'autres ressources hospitalières. «
Keyvan Karkouti, MD, professeur d'anesthésiologie au Département d'anesthésiologie et de médecine de la douleur à l'Université de Toronto, et le chercheur principal de l'étude
Jusqu'à 15% des patients subissant une chirurgie cardiaque subissent des saignements excessifs, souvent causés par l'épuisement des facteurs de coagulation, a déclaré Karkouti. Une transfusion du plasma congelé est le traitement standard de ce saignement car les plaquettes et les facteurs de coagulation dans le plasma fonctionnent ensemble pour arrêter les saignements.
Environ 20% des plus de deux millions de transfusions de plasma qui se produisent chaque année aux États-Unis se produisent pendant la chirurgie cardiaque. Avant qu'une transfusion puisse se produire, le plasma congelé doit être décongelé et apparié au groupe sanguin du patient, a déclaré Karkouti. Les effets néfastes des transfusions de plasma congelé sont rares mais peuvent inclure des réactions allergiques graves, des infections causées par des bactéries ou des virus dans le plasma, un gonflement des poumons et une surcharge de plasma dans le système circulatoire, a-t-il déclaré.
Le 4F-PCC est un produit sanguin dérivé du plasma regroupé qui contient une combinaison spécifique de facteurs de coagulation et de leurs inhibiteurs de la coagulation qui aident à arrêter les saignements en soutenant la génération de thrombine, conventionnellement favorisée par le plasma glacé. Le 4F-PCC contient des facteurs de coagulation concentrés et n'a pas besoin d'être décongelé ou apparié au groupe sanguin d'un patient. Cependant, comme le 4F-PCC ne contient pas tous les facteurs de coagulation trouvés dans le plasma congelé, il n'était pas clair qu'il serait efficace pour arrêter les saignements excessifs chez les patients chirurgicaux et n'augmenterait pas le risque des patients de caillots sanguins nocifs.
Alors que deux essais précédents n'ont trouvé aucune différence significative entre les deux approches de traitement, Karkouti a déclaré qu'ils étaient peut-être trop petits (100 patients ou moins) pour détecter une différence et peuvent avoir utilisé une dose PCC trop faible pour être efficace.
L'essai actuel, FARE-II, a été mené dans 12 hôpitaux au Canada et aux États-Unis et comprenait 420 patients présentant des saignements excessifs pendant la chirurgie cardiaque qui impliquaient l'utilisation d'une machine de pontage à poule cardiaque. L'âge médian des patients était de 66 ans, 65% étaient blancs et 74% étaient des hommes, reflétant le fait que plus d'hommes que de femmes subissent une chirurgie cardiaque, a déclaré Karkouti.
Dans la salle d'opération, les patients qui ont développé des saignements excessifs ont été attribués au hasard pour être traités avec une dose standard de PCC ou de plasma congelé. Une deuxième dose pourrait être donnée si elle est ordonnée dans les 24 heures suivant l'initiation de la première dose. Si un traitement supplémentaire était nécessaire au-delà de 24 heures, tous les patients ont reçu du plasma congelé.
Le critère d'évaluation de l'étude a été l'absence de besoin d'intervention supplémentaire pour arrêter les saignements entre une heure et 24 heures après le début de la première dose de traitement. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient des saignements graves à massifs, la quantité de produits sanguins transfusés et les événements indésirables graves, y compris les caillots sanguins ou la mort dans les 30 jours suivant la chirurgie.
À 30 jours, les patients traités par 4F-PCC étaient 44% moins susceptibles que ceux traités avec du plasma glacé pour avoir besoin d'une intervention supplémentaire pour arrêter les saignements et 49% moins susceptibles de subir des saignements graves ou massifs pendant la période d'une à 24 heures après le début de la première dose de traitement. Par rapport aux patients traités avec du plasma glacé, ceux traités avec 4F-PCC ont besoin de 29% de transfusions sanguines en moins.
Dans l'ensemble, le nombre d'événements indésirables était similaire dans les deux groupes; Cependant, les patients traités par PCC étaient 25% moins susceptibles que ceux traités avec du plasma glacé pour subir un événement indésirable grave et 45% moins susceptibles de subir une lésion rénale aiguë. Des caillots sanguins se sont produits chez 8,5% des patients traités au PCC et dans 7,2% des personnes traitées avec du plasma congelé, une différence non significative. Sept patients du groupe PCC et huit dans le groupe de plasma gelé sont décédés.
Ces résultats devraient provoquer un réexamen des directives existantes pour la gestion d'un saignement excessif chez les patients subissant des procédures cardiaques complexes telles que la chirurgie de pontage cardiaque, la chirurgie de remplacement de la valve cardiaque ou la chirurgie sur l'aorte, l'artère principale du corps, a déclaré Karkouti.
Le plasma congelé est une ressource rare qui, en plus d'être utilisé pour le traitement des saignements excessifs, est utilisé pour produire d'autres thérapies à haute demande telles que l'immunoglobuline intraveineuse.
« L'utilisation du 4F-PCC au lieu du plasma congelé pourrait réduire considérablement le besoin de plasma congelé en chirurgie cardiaque », a déclaré Karkouti. Cela libérerait l'offre d'autres thérapies.
L'étude a certaines limites. En raison de la nature très différente des deux thérapies pour des saignements excessifs, les médecins administrant le traitement au hasard dans la salle d'opération n'ont pas pu être aveuglés à quel patient recevait quel traitement. Cependant, les patients ne savaient pas quel traitement ils avaient reçu et les résultats de l'étude ont été évalués par des évaluateurs indépendants qui ont également été aveugles à quel traitement les patients avaient été affectés. Une autre limitation, a déclaré Karkouti, est que les résultats de l'étude peuvent ne pas être généralisables aux patients exclus de l'inscription en raison d'un traitement récent pour certaines autres conditions (par exemple, un caillot sanguin) ou s'ils subissaient une autre chirurgie en même temps que leur chirurgie cardiaque.
L'étude a été financée par Octapharma AG de la Suisse, qui fabrique le 4F-PCC utilisé dans l'étude et par les Instituts canadiens de recherche en santé (CIRM). Octapharma AG a également été impliqué dans la conception finale et la conduite de l'étude, ainsi que dans l'interprétation des données et l'examen du manuscrit soumis pour publication.
Cette étude a été publiée simultanément en ligne dans le Journal de l'American Medical Association au moment de la présentation.
