Fortina Hernández s'appelle « Celui qui sait tout ».
Pendant plus de deux décennies, le travailleur de la santé communautaire a soutenu des centaines de familles dans le sud-est de Los Angeles en les aidant à s'inscrire à l'aide alimentaire, à partager des informations sur la couverture sanitaire abordable et à gérer des médicaments pour leurs maladies chroniques. Elle est guidée par l'expression « une once de prévention vaut une livre de guérison ».
Mais elle ne gagne qu'environ 20 $ de l'heure d'une organisation de santé communautaire et doit maintenir un deuxième emploi pour joindre les deux bouts. « Ils nous paient très peu et attendent trop », a-t-elle déclaré en espagnol. «Nous installons la confiance. Nous offrons un soutien. Nous sommes les personnes sur lesquelles les gens comptent, mais nous n'obtenons pas de salaire équitable.»
La Californie a cherché à professionnaliser des milliers de travailleurs de la santé communautaire tels que Hernández pour améliorer la santé des populations d'immigrants, en particulier les résidents hispaniques, qui éprouvent souvent des taux plus élevés de maladies chroniques, sont plus susceptibles d'être non assurés et sont confrontés à des barrières plus culturelles et linguistiques lorsqu'ils tentent d'accéder aux services. Des études montrent que leur travail peut réduire les hospitalisations ainsi que les visites de soins d'urgence et de soins urgents.
L'État a tenu étroitement à une série de recommandations d'experts publiées en 2019 pour standardiser la formation et la certification, intégrer ces travailleurs à la main-d'œuvre des soins de santé et fournir des salaires équitables, y compris les remboursements via Medi-Cal, le programme d'assurance maladie de Medicaid de l'État, pour compenser le travail qui a été traditionnellement effectué sur une base bénévole ou pour un faible salaire. Mais six ans, la Californie a reculé de bon nombre de ces initiatives.
L'État a éliminé un programme de certification et a fait reculer presque tous les financements pour former et étendre cette main-d'œuvre, même si elle a fixé un objectif de 25 000 travailleurs cette année. Bien que Medi-Cal ait commencé à couvrir leurs services, les plans de santé participants ont établi des exigences de facturation inégales, ce qui rend difficile pour les travailleurs d'être remboursé. Et l'État n'a pas suivi une augmentation de salaire prévue.
Avec les réductions de financement fédérales qui viennent de passer et le président Donald Trump ciblant les immigrants pour l'expulsion – même partager des données personnelles de Medicaid avec le ministère de la Sécurité intérieure – les défense des défenseurs de la Californie abandonne son initiative sur les actions pour la santé pour les immigrants, les personnes de couleur et les personnes à faible revenu lorsqu'ils disent que l'effort est le plus nécessaire.
« Nous sommes dans une situation très désastreuse en ce moment », a déclaré Cary Sanders, directrice des politiques principales du California Panethnic Health Network, un groupe de défense des actions de la santé à l'échelle de l'État.
Un porte-parole du gouverneur Gavin Newsom, Elana Ross, a déclaré que « l'État a pris des mesures difficiles mais nécessaires pour assurer la stabilité budgétaire » et que l'administration continue d'avoir un dialogue avec les agents de santé communautaires. Ross a ajouté que le gouverneur démocrate, un candidat potentiel à la présidentielle, reste déterminé à défendre les immigrants ciblés par l'administration Trump.
'Notre bureau est dans la rue'
Il y a plus de 60 000 agents de santé communautaires à l'échelle nationale, dont environ 9 200 en Californie, et cette main-d'œuvre devrait augmenter de 13% au cours de la prochaine décennie, trois fois plus vite que pour toutes les professions, selon 2024 données du Bureau américain des statistiques du travail. Mais les experts disent que ces chiffres sont sous-estimés étant donné les différents titres que les agents de santé communautaires détiennent et que beaucoup travaillent en dehors des soins de santé et des institutions gouvernementales.
Le travailleur de la santé communautaire est un terme parapluie qui comprend des pairs partisans et des représentants de la santé communautaire. Ces travailleurs, souvent connus sous le nom de promotores, ont tendance à être des femmes qui travaillent dans des cliniques, des hôpitaux, des services de santé publique et des organisations à but non lucratif locales, des endroits où ils sont fiables et ont la compréhension des besoins de santé les plus pressants de leur communauté.
En plus d'aider les gens à gérer les maladies chroniques telles que les maladies cardiaques et le diabète, ils favorisent la santé reproductive, la santé des enfants et l'hygiène buccale, et aident les personnes âgées atteintes de démence à prévenir les blessures et à revoir les médicaments. Ils peuvent faire en sorte que les gens se sentent en sécurité lorsqu'ils signalent la violence domestique et d'autres abus. Ils relient également les gens au logement et à l'aide alimentaire. « L'agent de santé communautaire n'est pas assis à un bureau », a déclaré Hernández. «Notre bureau est dans la rue.»
En 2019, la California Future Health Workforce Commission a recommandé d'intégrer les agents de santé communautaires dans le système de soins de santé et, en 2022, l'État a autorisé 281 millions de dollars sur trois ans pour le California Department of Health Care Access and Information, qui supervise le développement de la main-d'œuvre des soins de santé, pour les recruter, les former et les certifier.
L'agence a cherché à standardiser la formation et la certification, mais certains groupes communautaires craignaient que cela ne crée des obstacles à l'entrée en ne donnant pas suffisamment de crédit pour les expériences vécues et les compétences culturelles. Mais tout comme l'agence a offert plus de flexibilité et a permis une formation communautaire, l'État a réduit 250 millions de dollars de financement l'année dernière en raison de contraintes budgétaires. Cette année, le programme de certification a été officiellement éliminé.
Le porte-parole Andrew Diluccia a déclaré que l'agence envisage maintenant un programme d'accréditation des organisations communautaires plutôt que de travailleurs individuels et prévoit de dépenser ses 12 millions de dollars restants pour l'assistance technique, le développement de la main-d'œuvre et les salaires pour ceux qui travaillent avec les communautés d'immigrants.
Selon la National Academy for State Health Policy, 32 autres États offrent un programme de certification des agents de santé communautaire volontaire ou obligatoire.
Certains défenseurs de la santé communautaire disent que la Californie manque une opportunité de tailler un cheminement de carrière pour cette main-d'œuvre. Actuellement, certains cours offerts par les organisations à but non lucratif, les comtés et les collèges nécessitent des frais, un diplôme, une maîtrise de l'anglais ou une expérience antérieure. La plupart sont concentrés dans la région de San Francisco ou de Los Angeles, laissant des déserts de formation dans une grande partie de l'État.
Lourdes Bernis, dentiste de l'Équateur, est un modèle pour la façon dont les agents de santé communautaires pourraient être intégrés dans le système de soins de santé. Elle a commencé en tant que Promotora volontaire il y a plus de dix ans et, en 2019, a reçu une formation gratuite du comté de Los Angeles, lui permettant de passer à un emploi à temps plein avec des avantages pour le Département de la santé mentale du comté pour aider les femmes hispanophones à gérer la dépression et l'anxiété à mesure qu'elles se remettent de la consommation de drogues.
Bernis prévoit désormais de devenir un spécialiste de soutien entre pairs dans les hôpitaux et les cliniques. Pendant ce temps, beaucoup de ses collègues avec des décennies d'expérience restent coincés dans des rôles peu rémunérés et ne peuvent pas se permettre une formation pour avancer. « Il y a des promoteurs qui ont 20 à 25 ans d'expérience, mais ils font toujours du bénévolat », a déclaré Bernis en espagnol.
Le rôle de Medi-Cal
Pour payer les agents de santé communautaires, Medi-Cal a commencé à couvrir leurs services en juillet 2022, mais la Californie a suspendu une augmentation de salaire prévue pour eux après que les électeurs aient approuvé la proposition 35, qui a augmenté la rémunération des médecins, des hôpitaux, des cliniques communautaires et d'autres fournisseurs à la place. Depuis lors, l'État n'a pas encore établi de système uniforme sur la façon dont les plans de santé devraient contracter des organisations qui utilisent des agents de santé communautaires.
« Nous devons sauter à travers des cerceaux », a déclaré Maria Lemus, directrice exécutive de Visión y Compromiso, un organisme à but non lucratif basé à Los Angeles représentant les agents de santé communautaires. « Cela ne fait que des ravages, car chaque plan pourrait avoir des exigences différentes. »
Lemus a déclaré qu'il avait fallu à l'organisation près de six mois pour établir un paiement avec un plan de santé.
Et bien que les remboursements Medi-Cal soient liés aux tâches individuelles, allant de 9,46 $ à 27,54 $ pour 30 minutes de travail, les défenseurs disent qu'ils ne sont pas entièrement rémunérés pour le temps qu'ils dépensent de la confiance et suivent des patients. Les défenseurs disent que ces travailleurs devraient gagner au moins 30 $ la visite, avec des avantages sociaux, mais beaucoup gagnent environ 21 $ de l'heure, souvent sans avantages sociaux.
Les défenseurs se disent surpris par la façon dont ces services sont très rarement utilisés dans un programme avec 15 millions de Californiens. Plus de 16 000 inscrits Medi-Cal ont utilisé ces services au cours de la première année, passant à 68 000 l'an dernier, selon les données de l'État. « Je ne pense pas que cela ait atteint le potentiel dont le gouverneur a parlé et que nous avons tous imaginé que cela pourrait réaliser », a déclaré Sanders.
Griselda Melgoza, porte-parole du California Department of Health Care Services, a déclaré que l'agence, qui administre Medi-Cal, a vu « une tendance stable et à la hausse » et estime que les données sous-estiment l'utilisation car le bénéfice est parfois emmitouflé avec d'autres services.
Une proposition visant à évaluer si les plans de soins gérés Medi-Cal font suffisamment de sensibilisation et d'éducation aux inscrits sur les services de santé communautaire sont morts cette année.
Plus crucial que jamais
Avec les réductions de financement de la santé de l'administration Trump et l'adoption de la législation sur les taxes et les dépenses du GOP, les défenseurs craignent qu'il y ait encore moins de financement et de soutien aux postes de santé communautaire, en rétrécissant une main-d'œuvre pour lutter contre les disparités en matière de santé. Déjà, le ministère de la Santé publique du comté de Fresno a déjà déclaré avoir réduit ses agents de santé communautaire de plus de la moitié, de 49 postes à 20.
Pourtant, la sensibilisation est plus cruciale que jamais. Alors que l'administration Trump poursuit les raids d'immigration, qui semblent avoir ciblé au moins une clinique de santé dans l'État, les défenseurs et les chercheurs politiques disent que les agents de santé communautaires pourraient agir comme intermédiaires pour les patients immigrés qui ont peur de consulter des soins médicaux dans les hôpitaux et les cliniques.
Sans un programme de certification de l'État, aucune augmentation et la diminution des fonds de formation, le chemin vers la professionnalisation des agents de santé communautaire n'est pas clair, ce qui laisse les travailleurs qui se sentent derrière.
« La communauté me fait confiance », a déclaré Hernández, l'agent de santé communautaire vétéran, « mais au niveau du gouvernement, il reste encore un long chemin à parcourir avant que ce travail ne soit apprécié et assez compensé. »
Cet article a été produit par KFF Health News, qui publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.
