Il n'y avait pas de médecin sur place lorsqu'un patient est arrivé début juin aux urgences dans le petit hôpital à l'intersection de deux chemins de terre dans cette ville de 400 résidents.
Il n'y a jamais.
Le service d'urgence à trois lits de Dahl Memorial – à deux heures de route de l'hôpital le plus proche avec des services plus avancés – dépend plutôt des assistants médicaux et des infirmières praticiennes.
L'assistante du médecin Carla Dowdy a réalisé que le patient avait besoin d'un traitement au-delà de ce que les urgences pouvaient fournir, même si elle avait eu un médecin. Elle a donc appelé un avion médical pour faire passer le patient à un traitement à l'hôpital le plus avancé du Montana. Dowdy a également appelé les médicaments et les doses nécessaires pour stabiliser le patient en tant que ambulancier paramédical et les infirmières ont administré les médicaments, inséré des lignes IV et mesuré des signes vitaux.
Les chercheurs et les fournisseurs en médecine d'urgence pensent que les ER, en particulier dans les zones rurales, opèrent de plus en plus avec peu ou pas de médecins au milieu d'une pénurie nationale de médecins.
Une étude récente a révélé qu'en 2022, au moins 7,4% des services d'urgence à travers les États-Unis n'avaient pas de médecin traitant sur place 24/7. Comme Dahl Memorial, plus de 90% se trouvaient dans des hôpitaux à faible volume ou à l'accès critique – une désignation fédérale pour les petits hôpitaux ruraux.
Les résultats proviennent des 82% des hôpitaux qui ont répondu à une enquête envoyée à tous les services d'urgence du pays, à l'exception de celles exploitées par le gouvernement fédéral. L'étude est la première du genre, il n'y a donc pas de preuve que ces dispositions de personnel augmentent, a déclaré Carlos Camargo, auteur principal et professeur de médecine d'urgence à la Harvard Medical School. Mais le Camargo et d'autres experts soupçonnent que les médecins sont de plus en plus courants.
Placer les Ers entre les mains de non-noctateurs n'est pas sans controverse. Certains médecins et leurs associations professionnelles affirment que la formation approfondie des médecins mène à de meilleurs soins, et que certains hôpitaux essaient simplement d'économiser de l'argent en ne les employant pas.
L'American Medical Association, ouverte à tous les étudiants en médecine et aux médecins, et l'American College of Emergency Physicians soutiennent les lois ou réglementations fédérales et fédérales qui obligeraient l'ERS à doter un médecin 24h / 24. L'Indiana, la Virginie et la Caroline du Sud ont récemment adopté une telle législation.
Les Rurals Rural peuvent voir moins de patients, mais ils traitent toujours des cas graves, a déclaré Alison Haddock, présidente de l'ACEP.
« Il est important que les gens de ces zones aient un accès égal aux soins d'urgence de haute qualité dans la plus grande mesure possible », a déclaré Haddock.
D'autres prestataires et organisations de soins de santé disent que les fournisseurs de pratiques avancés ayant la bonne expérience et le bon soutien sont capables de superviser les ER. Et ils disent en obligeant qu'un médecin sur place pourrait conduire certains hôpitaux ruraux à fermer parce qu'ils ne peuvent pas se permettre ou recruter suffisamment – ou n'importe quel – médecin.
« Dans un environnement, en particulier un environnement rural, si vous avez un PA expérimenté qui sait ce qu'ils savent et qui connaît les limites de leurs connaissances et quand impliquer des consultants, cela fonctionne bien », a déclaré Paul Amiott, membre du conseil d'administration de la Society of Emergency Medicine PAS.
« Je ne m'entraîne pas indépendamment » malgré les quarts de nuit de 12 heures sans les médecins sur place dans les hôpitaux d'accès critique dans trois États, a-t-il déclaré.
Amiott a déclaré qu'il appelait souvent des spécialistes pour consultation et environ une fois par mois, le médecin couvrait le quart de jour à son hôpital pour venir l'aider avec des cas plus difficiles tels que l'accouchement d'urgence et un traumatisme compliqué. Amiott a déclaré que ce n'était pas unique au PAS – les médecins ER recherchent des consultations et une sauvegarde similaires.
La proportion d'ERS sans médecin traitant toujours sur place varie sauvagement selon l'état. L'enquête 2022 a révélé que 15 États – dont des ruraux substantiellement ruraux, tels que le Nouveau-Mexique, le Nevada et la Virginie-Occidentale – n'avaient pas de tels services d'urgence.
Mais dans les Dakotas, plus de la moitié des services d'urgence fonctionnaient sans 24/7. Au Montana, il était de 46%, le troisième taux le plus élevé.
Aucun de ces trois États n'a un programme pour former des médecins en tant que spécialistes des urgences. Le Wyoming ni l'Idaho non plus.
Mais Sanford Health, qui se présente comme «le plus grand système de santé rural des États-Unis», lance une résidence en médecine d'urgence dans la région. Le programme basé à Sioux Falls, dans le Dakota du Sud, est destiné à augmenter les rangs des médecins d'urgence ruraux dans ces États, a déclaré le directeur de la résidence dans un communiqué de presse.
Leon Adelman est médecin en médecine d'urgence à Gillette, Wyoming, qui, à environ 33 800 habitants, est la plus grande ville du nord-est de l'État. Travailler dans une telle zone rurale lui a donné des opinions nuancées sur la question de savoir si les États devraient exiger une couverture de médecin 24h / 24 et 7j / 7 dans les ER.
Adelman a déclaré qu'il ne soutenait de telles lois que là où elle est possible, comme en Virginie. Il a déclaré que l'organisation des médecins d'urgence de l'État ne faisait pression pour la loi qu'après avoir fait des recherches qui se sont confiées que l'exigence ne fermerait aucun hôpital rural.
Camargo a déclaré que certains médecins disent que si les législateurs devaient avoir besoin d'une couverture de médecin 24h / 24 et 7j / 7 dans les ER, ils doivent payer pour aider les hôpitaux à la mettre en œuvre.
Adelman a déclaré que lors de l'institution des exigences en matière de dotation, les États devraient créer d'autres réglementations. Par exemple, a-t-il dit, les législateurs devraient s'assurer que les hôpitaux n'embauchent pas les médecins ne s'abstiennent pas uniquement pour économiser de l'argent.
Il a souligné le Vermont, où un rapport a recommandé que plusieurs des hôpitaux de l'État cassent les médecins de leurs ER. Le rapport faisait partie d'un processus obligé d'améliorer le système de soins de santé en difficulté de l'État.
Adelman a déclaré que les États devraient également exiger des AP et des NP sans supervision des médecins sur place pour avoir une vaste expérience d'urgence et la capacité de consulter des médecins éloignés.
Certains médecins ont souligné une affaire dans laquelle une femme de 19 ans est décédée après avoir été mal diagnostiquée par un NP certifié en médecine familiale, pas en soins d'urgence et travaillant seul dans un Oklahoma ER. Peu de NPs ont une certification d'urgence, une analyse trouvée.
La Society of Emergency Medicine PAS décrit la formation et l'expérience des AP devraient avoir avant de pratiquer dans les zones rurales ou sans médecins sur place.
Haddock a déclaré que les médecins d'urgence ont vu des cas d'hôpitaux embaucher des prestataires de pratiques avancés inexpérimentés. Elle a déclaré que l'ACEP demandait au gouvernement fédéral d'exiger un accès critique et des hôpitaux d'urgence ruraux d'avoir des médecins sur place ou le jour et la nuit.
Haddock a déclaré que l'ACEP ne voudrait pas une telle exigence pour fermer un hôpital et a noté que l'organisation avait divers efforts pour maintenir les hôpitaux ruraux dotés et financés.
L'hôpital Dahl Memorial a des exigences d'embauche strictes et une surveillance robuste, a déclaré Dowdy, qui travaillait auparavant pendant 14 ans dans des salles d'urgence urbaines à volume élevé.
Elle a dit que les employés de l'ER pouvaient appeler les médecins lorsqu'ils ont des questions et qu'un médecin qui vit de l'autre côté du Montana passe en revue toutes leurs notes de traitement des patients. L'urgence travaille à obtenir des lunettes de réalité virtuelle qui permettra aux médecins éloignés d'aider en voyant ce que les fournisseurs d'Ekalaka voient, a déclaré Dowdy.
Elle a dit que les chiffres des patients dans l'Ekalaka variaient mais en moyenne un ou deux par jour, ce qui n'est pas suffisant pour que le personnel maintienne ses connaissances et leurs compétences. Pour compléter ces cas réels, les fournisseurs visitent des laboratoires de simulation, font des scénarios simulés mensuels et examinent les compétences avancées, telles que l'utilisation d'une échographie pour aider à guider les tubes respiratoires dans les voies respiratoires du patient.
Dowdy a déclaré que Dahl Memorial n'avait pas eu de médecin depuis au moins 30 ans, mais le PDG Darrell Messersmith a déclaré qu'il en embaucherait un si un médecin vivait dans la région. Messersmith a déclaré qu'il était avantageux d'avoir des fournisseurs de pratiques avancés avec des liens avec la région et qui séjournent à l'hôpital pendant plusieurs années. D'autres hôpitaux ruraux, a-t-il noté, peut avoir des médecins en tant que personnel permanent qui partent après quelques années ou des travailleurs contractuels qui volent pendant quelques semaines à la fois.
Les gens mangeant au seul petit-déjeuner d'Ekalaka et assistent à des rendez-vous à la clinique de l'hôpital, tous ont déclaré à KFF Health News qu'ils étaient satisfaits des soins qu'ils avaient reçus de Dowdy et de ses collègues.
Ben Bruski a dû rendre visite aux urgences après qu'une vache sur son ranch familial a donné un coup de pied à une porte, l'écrassant contre sa main. Et il connaît d'autres personnes qui ont été traitées pour des problèmes plus graves.
« Nous devons avoir cette installation ici parce que cette installation sauve beaucoup de vies », a déclaré Bruski.
