n’essayez pas à la maison

Une règle fédérale de transparence des prix entrée en vigueur cette année était censée donner aux patients, aux employeurs et aux assureurs une image plus claire du coût réel des soins hospitaliers. Lorsque l’administration Trump a dévoilé la règle en 2019, Seema Verma, alors chef des Centers for Medicare & Medicaid Services, a promis qu’elle « renverserait le statu quo pour responsabiliser les patients et leur donner la priorité ».

J’ai décidé de tester cette affirmation en comparant les prix dans deux grands systèmes hospitaliers californiens. Je suis désolé d’annoncer que, au moins pour l’instant, ce statu quo – le réseau enchevêtré qui a longtemps masqué les prix des hôpitaux – est bel et bien vivant.

J’ai passé des heures à basculer entre plusieurs feuilles de calcul, chacune contenant des milliers de chiffres, dans le but de comparer les prix de 20 procédures ambulatoires courantes, telles que les coloscopies, les chirurgies de la cataracte, la réparation des hernies et l’ablation des lésions mammaires.

Après trois mois d’yeux vitreux et de maux de tête à force de me cogner la tête contre des murs de chiffres, je jette l’éponge. C’était une course de fou. Mes efforts n’ont finalement abouti qu’à un seul conseil utile : n’essayez pas cela à la maison.

J’étais presque sur le point de réaliser cette prise de conscience lorsqu’une conversation avec Shawn Gremminger m’a aidé à franchir la ligne d’arrivée.

« Vous êtes un journaliste spécialisé dans les soins de santé, je suis un lobbyiste des soins de santé, et le fait que nous ne puissions pas le faire nous-mêmes est un acte d’accusation quant à la situation actuelle », a déclaré Gremminger, directeur de la politique de santé au Buyer Business Group. on Health, qui représente les grands employeurs qui paient directement les factures médicales de leurs employés et ont un grand intérêt dans la transparence des prix. « Le sous-ensemble de personnes qui peuvent le faire est assez petit, et la plupart d’entre eux travaillent pour les hôpitaux. »

J’ai entendu des commentaires similaires d’autres vétérans de l’industrie des soins de santé, même de l’ancien cadre de gestion des soins qui a inspiré l’histoire.

Il était venu me voir avec une feuille de calcul remplie d’informations sur les prix qui semblaient montrer qu’un hôpital Kaiser Permanente dans la baie Est facturait des prix nettement plus élevés pour de nombreuses procédures qu’un hôpital voisin géré par l’archiconcurrent Sutter Health.

C’était une affirmation convaincante, car Sutter est largement considéré en Californie comme l’enfant vedette des prix excessifs. Il y a près de deux ans, Sutter a réglé une affaire antitrust très médiatisée qui accusait le système hospitalier d’utiliser sa domination du marché en Californie du Nord pour faire monter illégalement les prix.

Je savais dès le départ qu’il serait difficile de comparer Kaiser et Sutter car, sur le plan opérationnel, ce sont des pommes et des oranges.

Sutter négocie des accords séparés avec de nombreux plans de santé, et ses prix peuvent varier de plusieurs milliers de dollars pour le même service, selon votre assurance. Les hôpitaux de Kaiser sont intégrés à sa branche d’assurance, qui collecte les primes – donc, en fait, il joue avec l’argent de la maison. Il n’y a qu’un seul prix du plan de santé Kaiser pour chaque service médical.

Pourtant, l’histoire semblait valoir la peine d’être examinée. Ces prix Sutter et Kaiser sont importants, car ils sont utilisés pour calculer combien les patients paient de leur poche. Et aider les patients à savoir à l’avance ce qu’ils devront payer est l’un des objectifs de la règle de transparence.

La règle fédérale oblige les hôpitaux à déclarer les prix de tous les services médicaux qu’ils fournissent dans d’énormes feuilles de calcul pouvant être traitées par ordinateur.

Elle les oblige également à proposer des tarifs dans un format plus « consommateur » pour 300 prestations dites « achetables », qui sont des démarches pouvant être programmées à l’avance. Et cela exige qu’ils déclarent le coût de tous les «services auxiliaires», tels que l’anesthésie, généralement rendus de concert avec ces procédures. Sur les 300 « shoppables », 70 sont spécifiés par le gouvernement et les autres sont choisis par chaque hôpital.

La plupart des 20 procédures médicales courantes que j’ai essayé de comparer faisaient partie de ces 70. Mais quelques-unes, parmi les listes des principales procédures ambulatoires fournies par le Health Care Cost Institute, ne l’étaient pas. J’ai décidé d’utiliser les feuilles de calcul les plus complètes et les moins conviviales pour mes comparaisons, car elles contenaient les 20 procédures que j’avais choisies.

Chacun portait un code médical à cinq chiffres connu sous le nom de CPT, un terme déposé par l’American Medical Association qui signifie « terminologie procédurale actuelle ». La règle de transparence oblige les hôpitaux à inclure des codes de facturation, car ils sont censés fournir une base pour la comparaison des prix, ou dans le langage jargon de la règle, « un croisement adéquat entre les hôpitaux pour leurs articles et services ».

À mon grand regret, j’ai vite découvert qu’ils ne fournissaient pas de passage pour piétons adéquat, même dans un hôpital.

Ma première idée de la complexité insurmontable est venue lorsque j’ai remarqué que le centre médical Alta Bates Summit de Sutter à Oakland répertoriait la même procédure ambulatoire avec le même code CPT trois fois, à des milliers de lignes d’intervalle, avec des prix totalement différents. CPT 64483 est le code désigné pour l’injection d’anesthésiques ou de stéroïdes dans une racine nerveuse de la colonne vertébrale avec l’utilisation de l’imagerie, qui soulage la douleur dans le bas du dos, les jambes et les pieds causée par une sciatique ou une hernie discale. La feuille de calcul indiquait un prix négocié maximum de 1 912 $ dans la ligne 12 718, de 3 650,85 $ dans la ligne 19 014 et de 5 475,80 $ dans la ligne 19 559 (laissez vos yeux briller pendant quelques secondes, pour que vous sachiez à quoi cela ressemble). La raison de la triple inscription est liée aux directives de facturation de Medicare, m’a dit plus tard Sutter. Je vous épargne les détails.

J’ai vraiment commencé à avoir mal à la tête lorsque j’ai décidé de vérifier certains des prix que j’avais tirés des grandes feuilles de calcul par rapport aux mêmes articles sur les feuilles d’achat plus courtes. Les prix de Kaiser étaient généralement cohérents entre les deux, mais pour Alta Bates, il y avait de grandes différences.

Le prix négocié le plus élevé pour retirer une lésion mammaire, par exemple, était de 6 156 $ sur le grand drap et de 23 069 $ sur le plus court. La différence semble en grande partie attribuable au coût estimé des services supplémentaires, certains plutôt non spécifiques, que Sutter énumère sur la plus petite feuille comme accompagnement de la procédure : anesthésie, ECG/ECG, imagerie, laboratoire, périopératoire, pharmacie et fournitures.

Mais pourquoi ne pas les inclure dans les deux feuilles de calcul ? Et que recouvrent réellement les deux prix radicalement divergents ?

« Le nombre de factures qu’ils représentent réellement et ce qu’ils signifient est difficile à interpréter », a déclaré le Dr Merrit Quarum, PDG de WellRithms, basé à Portland, en Oregon, qui aide les employeurs à négocier des prix équitables avec les hôpitaux. « Cela dépend du moment, cela dépend du contexte, que vous ne connaissez pas. »

Dans certains cas, a déclaré Sutter, ses feuilles de calcul Shoppables indiquent les frais non seulement pour les services auxiliaires généralement rendus le jour de la procédure, mais également pour les procédures connexes qui peuvent la précéder ou la suivre de plusieurs jours ou semaines.

Les listes des services auxiliaires de Kaiser ne correspondent pas toujours à celles de Sutter, ce qui brouille encore plus la comparaison. Le fait problématique de la question est que les hôpitaux effectuant les mêmes procédures regroupent leurs factures différemment, utilisent des médicaments différents, estiment des durées variables dans la salle d’opération et utilisent une technologie plus ou moins avancée. Et les frais médicaux ne sont même pas inclus dans les prix affichés, du moins en Californie.

Tout cela rend presque impossible pour les simples mortels d’anticiper le coût total de leurs procédures médicales, sans parler de comparer les prix entre les hôpitaux. Même s’ils le pouvaient, cela pourrait avoir une valeur limitée, car les centres d’imagerie indépendants et les centres de chirurgie, qui sont de plus en plus courants – et généralement moins chers – ne sont pas tenus de déclarer leurs prix.

En fin de compte, j’en ai peur, c’est que malgré mes efforts, je n’ai rien de particulièrement perspicace à révéler sur la façon dont les prix de Kaiser se comparent à ceux de Sutter. Les prix que j’ai examinés étaient aussi transparents pour moi que des hiéroglyphes, et je suis à peu près sûr que les dirigeants d’hôpitaux – qui ont poursuivi sans succès pour faire cesser la mise en œuvre de la règle de transparence des prix – ne perdent pas le sommeil sur ce fait.

Cette histoire a été produite par KHN, qui publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.