Alors que médecins et experts en politiques de santé débattent des mérites d’Aduhelm, le premier nouveau médicament contre la maladie d’Alzheimer approuvé depuis 18 ans, les patients veulent savoir : « Ce médicament m’aidera-t-il – et dans quelle mesure ?
Les médecins expliquant les avantages et les inconvénients d’Aduhelm n’auront pas de réponse définitive. « Sur une base individuelle, il sera absolument impossible de prédire », a déclaré le Dr Allan Levey, directeur du Goizueta Alzheimer’s Disease Research Center à l’Université Emory.
Le déclin cognitif varie considérablement parmi les personnes qui ont commencé à éprouver des problèmes de mémoire et de réflexion ou qui sont au stade précoce de la maladie d’Alzheimer – les patients chez lesquels Aduhelm a été testé, a noté Levey.
« La nature et le taux de progression varient énormément, et nous ne saurons pas quand nous traiterons quelqu’un [with Aduhelm] si leur progression sera rapide, lente ou moyenne, nous ne pourrons tout simplement pas le dire », a expliqué Levey.
Il ne sera pas non plus possible de préciser quelle différence ce médicament ferait pour un patient donné. « Essayer de dire à un individu quel retard de progression il subira [if they take Aduhelm] est simplement quelque chose que nous ne pouvons pas faire », a déclaré le Dr Jason Karlawich, professeur à la Perelman School of Medicine de l’Université de Pennsylvanie et codirecteur du Penn Memory Center.
L’incertitude sur les avantages potentiels d’Aduhelm, qui a reçu l’approbation conditionnelle de la Food and Drug Administration le 7 juin, est considérable. Un essai de phase 3 sur un médicament a révélé qu’une dose élevée prise pendant 18 mois ralentissait le déclin cognitif d’environ quatre mois ; un deuxième essai clinique n’a montré aucun effet. La FDA exige un essai post-approbation des fabricants de médicaments Biogen et Eisai Inc. pour fournir plus de données, mais les résultats finaux pourraient ne pas être disponibles avant février 2030.
Avec de nombreuses questions sans réponse sur l’approbation d’Aduhelm, le comité de la Chambre sur la surveillance et la réforme a ouvert une enquête. Face à des critiques concernant des directives insuffisantes, la FDA a révisé jeudi l’étiquette du médicament afin de restreindre son utilisation potentielle. « Le traitement avec ADUHELM doit être initié chez les patients présentant une déficience cognitive légère ou un stade de démence léger de la maladie, la population dans laquelle le traitement a été initié dans les essais cliniques », lit-on maintenant.
Ces développements rendent le travail d’éducation des patients et des familles sur Aduhelm et de recommander pour ou contre cela extraordinairement difficile pour les médecins.
Les conversations vont être « très difficiles, étant donné la complexité des informations qui doivent être transmises ». dit Karlawich. Voici les points clés que les experts tentent d’expliquer.
L’efficacité n’a pas été prouvée. Aduhelm s’est avéré très efficace pour éliminer la protéine bêta-amyloïde, une caractéristique de la maladie d’Alzheimer, du cerveau des patients. On pense que des amas de cette protéine, connus sous le nom de plaques amyloïdes, sont impliqués dans le processus pathologique sous-jacent. Mais les essais cliniques d’autres médicaments qui éliminent les plaques amyloïdes n’ont pas démontré leur efficacité pour arrêter la progression de la maladie d’Alzheimer.
Bien que les données de deux essais cliniques d’Aduhelm aient été incohérentes, la FDA a accordé une approbation accélérée au médicament, notant qu’il était « raisonnablement susceptible d’entraîner un bénéfice clinique ». Mais c’est spéculatif, pas un résultat prouvé.
Les avantages potentiels sont faibles. Le Dr G. Caleb Alexander, codirecteur du Johns Hopkins Center for Drug Safety and Effectiveness, faisait partie du comité consultatif de la FDA qui a examiné Aduhelm, un groupe qui a recommandé de ne pas approuver le médicament.
Il a qualifié les résultats positifs d’un essai clinique d’Aduhelm de « petit changement clinique ». Sur une échelle de 18 points utilisée pour évaluer la cognition et le fonctionnement, les patients qui ont répondu au médicament ont connu un ralentissement de 0,39 du taux de déclin sur 18 mois. En gros, cela se traduit par un retard de quatre mois dans les symptômes subtils.
Les tests neuropsychologiques pour évaluer la cognition demandent généralement aux patients de copier un diagramme, de soustraire 7 de 100 et d’épeler un mot à l’envers, entre autres tâches. « Mais naviguer dans votre vie quotidienne est beaucoup plus compliqué, et il n’est pas du tout clair si le prétendu avantage d’Aduhelm serait suffisant pour avoir un impact sur la vie quotidienne d’un individu », a déclaré le Dr Samuel Gandy, professeur de neurologie et de psychiatrie à l’école Icahn du mont Sinaï. Médecine à New York.
La progression de la maladie se poursuivra. « Disons que quelqu’un a une déficience cognitive ou d’autres déficiences fonctionnelles et décide de prendre Aduhelm. Reviendra-t-il à la normale ? Rien ne prouve que cela se produira », a déclaré le Dr Henry Paulson, professeur de neurologie et directeur du Michigan Alzheimer’s Disease Center. .
« Il faut s’attendre à ce que la progression de la maladie se poursuive », a convenu Levey of Emory.
Les effets secondaires potentiels sont fréquents. Des saignements et gonflements cérébraux sont survenus chez 41% des patients traités avec la dose la plus élevée (10 milligrammes) d’Aduhelm, le sous-groupe qui a montré une certaine réponse dans un essai clinique, selon un document publié par la FDA. Les scintigraphies cérébrales les ont identifiées comme légères dans 30 % des cas, modérées dans 58 % et sévères dans 13 %. La plupart des cas ont été résolus, sans incident grave, dans les trois mois.
La FDA recommande que les patients prenant Aduhelm subissent au moins trois IRM du cerveau au cours de la première année pour vérifier les effets secondaires. Les médecins et les systèmes de santé discutent du type de protocoles de sécurité nécessaires au-delà de ces analyses.
D’autres tests seront nécessaires. Aduhelm a été testé sur des patients présentant des dépôts de bêta-amyloïde dans le cerveau qui avaient été confirmés par l’imagerie cérébrale par tomographie par émission de positons (TEP).
Dans la pratique clinique, seuls les patients qui ont ces dépôts devraient prendre Aduhelm et une imagerie pour confirmer que cela devrait être nécessaire, ont convenu les experts. Mais cela pose un problème pour de nombreux patients. En raison de leur âge, la plupart sont couverts par Medicare, qui ne paie pas pour l’imagerie TEP en dehors des paramètres de recherche. Au lieu de cela, la plupart des centres médicaux s’appuieront sur des tests de liquide céphalo-rachidien amyloïde, obtenus par ponction lombaire.
Des tests génétiques pour une forme du gène de l’apolipoprotéine E connue sous le nom d’APOE4, dont la présence augmente le risque d’Alzheimer, seront également probablement de mise, a suggéré Gandy. Les patients étaient plus susceptibles de répondre à Aduhelm s’ils portaient un gène APOE4 ; en même temps, ils étaient plus susceptibles d’avoir des saignements et des gonflements cérébraux, a-t-il noté. Mais Medicare ne paie pas pour les tests APOE4 ou les conseils connexes, et un test positif pourrait affecter de manière significative les familles des patients. « Une fois que vous avez trouvé le génotype APOE4, tous les parents au premier degré de cette personne sont en danger », a noté Gandy, « et vous changez immédiatement la psychologie d’une famille. »
La thérapie coûtera cher. Medicare et les assureurs privés n’ont pas encore décidé s’il fallait imposer des restrictions sur les personnes pouvant bénéficier d’une couverture pour Aduhelm, qui sera administrée par le biais de perfusions mensuelles dans les centres médicaux. Considérant un prix catalogue annuel de 56 000 $ pour le médicament seul, les chercheurs de KFF estiment que certains bénéficiaires de Medicare pourraient payer jusqu’à 11 500 $ de leur poche pour couvrir leur obligation de coassurance.
Ajoutez à cela les coûts des scintigraphies cérébrales, des perfusions mensuelles, des services médicaux, des tests amyloïdes et des tests génétiques APOE4 et les dépenses pourraient approcher 100 000 $ par an, suggèrent certains experts.
« La chose la plus urgente dont nous avons besoin est de comprendre le paiement de ce médicament », a déclaré le Dr Aaron Ritter, expert en démence au Cleveland Clinic Lou Ruvo Center for Brain Health à Las Vegas. « De nombreux patients auront un revenu fixe avec une capacité limitée à payer de gros montants. » Plus de 1 000 patients de la clinique sont de bons candidats pour Aduhelm, a-t-il noté.
Les spécialistes ne prescriront pas à tous les patients atteints d’Alzheimer. Bien que les médecins puissent prescrire un médicament approuvé à qui ils pensent qu’il aidera, les experts en démence affirment qu’Aduhelm ne devrait être envisagé que pour les patients similaires à ceux des essais cliniques : les personnes atteintes de troubles cognitifs légers (problèmes de mémoire et de fonctionnement) et avec la maladie d’Alzheimer à un stade précoce (lorsque les symptômes sont encore légers mais que le fonctionnement devient altéré).
« Nous allons commencer petit et ralentir jusqu’à ce que nous comprenions mieux » le médicament et la réaction des patients, a déclaré le Dr Maria Torroella Carney, chef de la gériatrie et de la médecine palliative à Northwell Health, le plus grand système de santé de New York.
Étant donné qu’Aduhelm n’a pas été testé sur des personnes atteintes d’une maladie d’Alzheimer modérée ou sévère, il ne devrait pas être administré à ces patients, ont déclaré plusieurs experts. « Si les patients à ces stades ultérieurs demandent le médicament, nous dirons que nous n’avons aucune preuve que cela fonctionnera chez vous et que nous ne pouvons pas vous le donner à juste titre », a déclaré Paulson de l’Université du Michigan.
Les médecins respecteront les souhaits des patients. Même les médecins qui craignent que les dommages potentiels d’Aduhelm ne l’emportent sur les avantages potentiels ont déclaré qu’ils prescriraient le médicament avec prudence et examen attentif. Karlawich de l’Université de Pennsylvanie en fait partie.
« Maintenant que ce médicament est disponible, je dois adhérer à une éthique fondamentale de la pratique de la médecine, qui est le respect de l’autonomie du patient », a-t-il déclaré. « Si les patients et les aidants familiaux demandent Aduhelm après une discussion approfondie, je serai un prescripteur réticent. »
Nous sommes impatients d’entendre les lecteurs sur les questions auxquelles vous aimeriez répondre, les problèmes que vous rencontrez avec vos soins et les conseils dont vous avez besoin pour faire face au système de santé. Visitez khn.org/columnists pour soumettre vos demandes ou conseils.
|
Cet article a été réimprimé de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information indépendant sur le plan éditorial, est un programme de la Kaiser Family Foundation, un organisme de recherche sur les politiques de santé non partisan et non affilié à Kaiser Permanente. |
