L’explication de Mary Lou Retton sur l’assurance maladie fait quelques sauts périlleux

L’ancienne gymnaste olympique Mary Lou Retton s’est exprimée la semaine dernière dans l’émission « Today » de NBC à propos de ce qu’elle a qualifié de pneumonie rare qui a failli la tuer et qui a entraîné un séjour coûteux à l’hôpital d’un mois.

Ce fut une révélation choquante. Un commentaire clé a retenu l’attention de ceux qui suivent la politique de santé : Retton a déclaré qu’elle n’était pas assurée, attribuant ce manque de couverture à 30 chirurgies orthopédiques considérées comme des « conditions préexistantes », à un divorce et à ses finances médiocres.

« Je ne pouvais tout simplement pas me le permettre », a déclaré Retton à l’animatrice Hoda Kotb, qui n’a pas contesté cette affirmation.

Retton, qui après avoir remporté la médaille d’or en 1984 est devenue une figure bien connue – « la chérie de l’Amérique », apparaissant sur les boîtes de Wheaties et revendiquant diverses autres mentions – n’a pas fourni de détails sur ses revenus, sa maladie, l’hôpital où elle se trouvait. traitée, ou le type d’assurance qu’elle recherchait, il est donc difficile de préciser les détails.

Néanmoins, sa situation peut être instructive, car les raisons qu’elle a citées pour ne pas souscrire à une couverture – conditions préexistantes et coût – font partie des éléments directement abordés par la loi sur les soins abordables.

En vertu de la loi, qui propose une couverture sur les marchés étatiques et fédéraux depuis 2014, les assureurs n’ont pas le droit de rejeter les personnes souffrant de maladies préexistantes et ne peuvent pas non plus facturer des primes plus élevées pour elles. Il s’agit de l’une des dispositions de la loi les plus appréciées, selon les enquêtes d’opinion.

L’ACA comprend également des subventions qui compensent tout ou partie du coût des primes pour la majorité des personnes à revenu faible ou modéré qui cherchent à souscrire leur propre assurance. On estime que « quatre personnes sur cinq peuvent trouver un plan pour 10 dollars ou moins par mois après subventions sur HealthCare.gov », a déclaré le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux, Xavier Becerra, dans une déclaration écrite lors du lancement de la période annuelle d’inscription ouverte en novembre.

Les subventions sont fixées sur une échelle mobile basée sur le revenu du ménage, une part importante allant à ceux qui gagnent moins de deux fois le seuil de pauvreté fédéral, qui est cette année de 29 160 dollars pour un individu, ou de 60 000 dollars pour une famille de quatre personnes. Le coût des primes pour les consommateurs est plafonné à 8,5 % du revenu du ménage.

Pourtant, « nous savons, grâce à des enquêtes et d’autres données, que même 10 ans plus tard, beaucoup de gens ignorent qu’il existe des subventions aux primes disponibles sur les marchés de l’ACA », a déclaré Sabrina Corlette, codirectrice du Centre sur la réforme de l’assurance maladie à l’Université de Georgetown. .

Ces subventions sont l’une des raisons invoquées pour expliquer le nombre record d’inscriptions aux plans 2024, avec plus de 20 millions de personnes adhérant jusqu’à présent.

Certes, il existe également de nombreux Américains dont la part du coût des primes est encore exagérée, en particulier ceux qui pourraient se situer plus haut sur l’échelle mobile des subventions. En regardant le calculateur de subvention du KFF, une personne de 60 ans avec un revenu de 100 000 $, par exemple, recevrait une subvention mensuelle de 300 $ mais devrait quand même payer 708 $ par mois pour sa prime, en moyenne à l’échelle nationale. Sans subvention, le coût mensuel serait de 1 013 $.

Et même avec une assurance, de nombreux résidents américains ont du mal à payer les franchises, les quotes-parts ou les frais hors réseau inclus dans certains plans d’assurance ACA ou d’assurance professionnelle. L’ACA offre des subventions pour compenser les coûts déductibles pour les personnes situées à l’extrémité inférieure de l’échelle des revenus. Pour les personnes ayant de très faibles revenus, la loi a élargi l’éligibilité à Medicaid, qui est un programme étatique-fédéral. Cependant, 10 États, dont le Texas, où vit Retton, ont choisi de ne pas étendre la couverture, ce qui signifie que certaines personnes de cette catégorie ne peuvent bénéficier ni des subventions Medicaid ni de l’ACA.

« Si son revenu était inférieur au seuil de pauvreté, elle aurait pu être prise dans le déficit de couverture », a déclaré Larry Levitt, vice-président exécutif de la politique de santé chez KFF.

Les tentatives pour joindre un représentant de Retton n’ont pas été immédiatement couronnées de succès.

Un dernier point : l’inscription à l’ACA doit généralement avoir lieu lors de l’inscription ouverte annuelle, qui pour les plans 2024 a ouvert le 1er novembre et se déroule jusqu’au 16 janvier dans la plupart des États. Mais Retton n’a fourni aucun détail sur le type d’assurance maladie qu’elle avait recherché ni à quel moment. Et il existe des types de plans et de couvertures, par exemple, qui ne relèvent pas des règles de l’ACA.

Il s’agit notamment de régimes à court terme, qui offrent par exemple une couverture temporaire aux personnes entre deux emplois. Il existe également des efforts de couverture baptisés « ministères de partage des soins de santé », dans lesquels les gens mettent leur argent en commun et paient mutuellement leurs factures médicales. Aucune des deux n’est considérée comme une assurance tous risques car elle offre généralement des prestations limitées et toutes deux peuvent exclure les personnes souffrant de maladies préexistantes.

Si elle envisageait de s’assurer à une période de l’année qui n’était pas pendant la période d’inscription ouverte, Retton aurait peut-être quand même pu souscrire à un plan ACA si elle remplissait les conditions d’une « inscription spéciale ». Les raisons admissibles comprennent un déménagement résidentiel, la perte d’une autre couverture, le mariage, le divorce et d’autres situations spécifiques.

Retton excellait dans la réussite de mouvements difficiles en tant que gymnaste, mais elle a peut-être raté la barre lorsqu’il s’agissait de souscrire une couverture d’assurance.

« Vous pouvez avoir beaucoup de succès dans votre autre vie sans comprendre le système de santé américain et vous retrouver dans une situation que vous auriez peut-être pu éviter », a déclaré Joseph Antos, chercheur principal à l’American Enterprise Institute.